預防剖宮產患者手術部位感染的研究進展

何桂枝

（南寧市第二婦幼保健院，廣西南寧，530299）

近年來，隨著我國手術水平及麻醉技術的提高，人們生育觀念的變化及胎兒監護水平的提高，剖宮產率呈明顯上升的趨勢。剖宮產手術屬于一種創傷性手術，手術部位感染為該手術的常見并發癥。雖然抗菌素在預防剖宮產術后感染中的應用效果得到認可，但術后發生腹壁切口感染、子宮內膜炎及子宮切口感染的風險均在不斷增加，情況嚴重時會造成患者出現全身感染、產后大出血、敗血癥，甚至會危及其生命，部分患者需采取子宮切除術，造成其喪失重要器官[1]。因此，如何預防剖宮產產后手術部位感染，已成為臨床產科醫生共同關注的熱點問題。本文就預防剖宮產患者手術部位感染的研究進展展開綜述，現報道如下。

1 剖宮產術后手術部位感染的定義及常見病原菌

1.1 術后手術部位感染的的定義手術部位感染分為切口感染及器官感染，手術切口感染可細分為淺表手術切口感染（涉及皮膚及皮下組織）及深部手術切口感染（涉及筋膜及肌肉層）[2]。淺表切口感染是指術后1 個月內發生的僅涉及皮膚及皮下組織的感染：（1）切口組織有膿液；（2）從膿液或組織中培養出病原體；（3）存在感染的癥狀或體征，包括局部皮膚發紅、疼痛及腫脹等[3]。深部切口感染是指無植入物者術后1 個月內發生的涉及深部軟組織的感染：（1）從切口深部可引流出膿性分泌物，但不是來自器官；（2）切口深部組織自行裂開，同時患者伴有感染癥狀或體征，包括局部發熱、疼痛及腫脹；（3）經影像學檢查，發現切口深部組織膿腫[4]。

1.2 術后手術部位感染的診斷標準術后1 個月內：（1）從深部切口引流出膿液；（2）切口自然裂開，有膿性分泌物，局部伴有疼痛；（3）經影像學檢查發現深部切口有膿腫；（4）術后一個月內發生與手術有關的宮內感染[5]。

1.3 常見病原菌切口感染的主要微生物為金黃色葡萄球菌，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌占較高比例，其次為大腸埃希菌及克雷伯菌。剖宮產術后手術部位感染一般是由厭氧菌及需氧菌引起的混合感染，相比病原菌是來自陰道及體表皮膚。了解術后手術部位感染相關病原菌，對治療極其重要。

2 危險因素

將剖宮產術后手術部位感染的相關危險因素可以分為三類，（1）孕婦本身；（2）妊娠；（3）手術。其中孕婦本身危險因素包括：肥胖、體質量指數高、年齡偏大或小、既往剖宮產史、多次分娩、反復流產、貧血、慢性高血壓及住院時間長等。妊娠危險因素包括：妊娠期高血壓、早產、胎膜早破、陰道檢查頻繁、手術前分娩時間延長及妊娠期糖尿病等。手術相關危險因素包括：全身麻醉、術中出血量過多、子宮破裂、剖宮產并行子宮切除、手術時間長、輸血、手術切口類型及急癥剖宮產等[6-7]。

3 干預措施

臨床多項試驗研究不同干預措施對降低剖宮產術后手術部位感染發生風險的影響。了解相關危險因素，并實施相應的干預措施；完善術前準備，及先進的手術技術可降低剖宮產術后手術部位感染的發生風險，并按照干預不同的時間分為術前、術中及術后措施。

3.1 術前皮膚準備：皮膚是手術部位感染病原體的主要來源，剖宮產手術術前需去除手術部位毛發有利于術者操作，與降低手術部位感染的發生風險無關。與剪除毛發相比，剔除手術部位毛發與手術部位感染的發生率升高有關，可能與剔除的過程中剃刀對皮膚造成的微小裂口有關，術前進行備皮時應避免對皮膚造成小裂口。相關研究證實[8]，手術開展前使用抗菌劑實施皮膚準備可降低手術部位感染的危險，但是采用哪種抗菌劑預防最有效仍存在爭議。有學者將洗必泰醇與聚維酮碘應用于患者皮膚消毒中，結果顯示，使用聚維酮碘有超過50%的患者在18h 后采集皮膚標本培養仍存在病原菌生長，而洗必泰僅有10%的患者[9]。有研究表明[10]，采用聚維碘酮與洗必泰醇實施皮膚準備，兩者在手術部位感染發生率方面對比無差異。丁小玲[11]等對50 例產婦使用聚維酮碘與洗必泰醇進行皮膚準備，結果顯示，使用洗必泰醇的產婦手術部位感染的發生風險降低40%，洗必泰醇與聚維酮碘相比對降低手術部位感染的風險效果更好。陰道準備：由于剖宮產手術部位感染相關病原菌主要來自于陰道及體表皮膚，因此，術前陰道準備十分重要。在術前，使用1%的聚維酮碘實施陰道沖洗可顯著降低子宮內膜炎的發生風險，同時能避免切口并發癥的發生。術前進行陰道清潔可降低50%術后子宮內膜炎的發生風險，尤其對于胎膜早破的患者更有利。據相關研究顯示[12]，術前采用聚維酮碘實施陰道清潔對手術部位感染無影響。

3.2 術中增強無菌觀念：加強手術醫護人員無菌知識的教育，醫護人員需嚴格遵照無菌操作原則實施操作，增強慎獨觀念，可顯著降低剖宮產術后手術部位感染的發生。術中斷臍后預防性應用抗菌藥物：預防性應用抗菌藥物可顯著降低術后感染的風險，但對于何時正確的應用存在爭議。在應用抗菌藥物的給藥時間上，臍帶鉗夾后與術前使用者相比感染風險較低。在術中斷臍后使用抗菌藥物可使子宮內膜炎的發生風險顯著降低且不會對新生兒造成不利影響[13]。縫合皮下組織：縫合皮下組織可顯著降低切口并發癥。縫合皮下組織可降低血腫、切口感染及皮下積液的情況，單獨切口感染率并無差別。若皮下厚度＞2cm，是否縫合并不會對切口裂開造成影響；若皮下厚度＞2cm，皮下縫合可明顯減少切口感染并發癥[14]。皮膚縫合：剖宮產術后有超過10%的產婦會出現切口并發癥，肥胖產婦危險性更高。目前，尚未確定最佳的皮膚縫合方式。有研究發現[15]，與使用皮膚吻合器相比，使用縫線縫合皮膚切口并發癥的發生率較低。根據相關研究顯示[16-17]，肥胖產婦切口并發癥的發生風險為13%，在控制體質量指數、切口類型及皮下組織縫合后，使用皮膚吻合器及縫線縫合的產婦術后手術部位感染發生風險分別為21%和8%，使用縫線縫合患者發生術后手術部位感染的風險較低。術后管理：剖宮產術后每日評估患者手術切口情況是術后評估的重要部分。出現發熱、紅斑、壓痛及膿性分泌物應懷疑手術部位感染[18]。多數切口感染直到術后第4d-6d 會出現臨床表現，此時產婦已出院。早期給予治療可預防不良后果的發生，因此需做好出院指導及隨訪工作。已有諸多出院后的監測方法，包括采用獨立的移動應用程序，其會根據患者輸入的數據提供信息及建議，由助產士審查數據并給予建議[19-20]。

4 小結

剖宮產為婦產科常見的手術，做好剖宮產術后手術部位感染的預防及管理具有重要意義。對于剖宮產術后手術部位感染的發生風險及影響因素還需進行大樣本的研究，加強預防管理干預。雖然部分干預被證明能減少手術部位感染的發生風險，但部分仍存在爭議，需進行深入的研究相關技術在減少手術部位感染的發生率的有效性，尤其是預防性采用抗菌藥物的給藥時間及種類，手術技術的改進及出院患者的監管。