股前外側穿支皮瓣修復不同軟組織缺損的研究進展

李艷芹，劉滿花，向湘松，胡愛民

（1. 吉首大學附屬第四醫院關節手外科，湖南 懷化 418000 ；2 吉首大學醫學院，湖南 吉首 416000）

股前外側穿支皮瓣（anterolateral thigh perforator flap）是由股前外側皮瓣改進而來，為穿支血管起自旋股外側動脈降支，穿過股外側肌到達皮膚后而形成的皮瓣[1]。近年來隨著顯微外科技術的發展，臨床上采用股前外側穿支皮瓣對各類軟組織缺損進修復治療，取得了良好的療效。由于股前外側穿支皮瓣可修復的部位不限，可切取的面積相對較大，因此其被臨床上稱為“萬能皮瓣”[2-3]。相較于修復面積相當的其他組合皮瓣（如胸背動脈穿支皮瓣、腹壁下動脈穿支皮瓣等），股前外側穿支皮瓣具有解剖結構相對恒定的優點。本文就股前外側穿支皮瓣在不同軟組織缺損修復治療中的應用進展進行綜述。

1 股前外側穿支皮瓣的解剖學研究

股前外側穿支皮瓣最早于1984 年由Song 等[4]描述，認為其是以股直肌和股外側肌之間的肌間隔血管為基礎的皮瓣。隨著時間推移，研究者逐漸發現僅有少數股前外側穿支皮瓣的穿支血管為肌間隔血管。Sananpanich 等[5]于2008 年報道稱，股前外側穿支皮瓣中79% 的血管為肌皮動脈穿支，21% 的血管為肌間隔血管及肌皮動脈復合型穿支，幾乎不存在單純的肌間隔動脈穿支。旋股外側動脈是股深動脈的首個分支，依次發出降支和橫支。股前外側穿支皮瓣通常取材于降支血管，包括1 條動脈和2 條靜脈，血管的直徑通常大于2 mm，血管蒂長8 ～16 cm。但除了旋股外側動脈降支及橫支外，34% 的患者在股直肌和股外側動脈之間的平面大腿前外側有一條特殊血管，被稱為股前外側動脈斜支，必要時亦可保留其作為血管蒂[3,6]。股前外側穿支血管的解剖變異可簡單分為以下兩類：1）穿支血管（肌皮動脈穿支或肌間隔血管）路徑變異，如穿支血管出降支主干后在穿過肌肉的過程中發出數量不等的肌支，針對這一情況術中需要靈活抉擇是否將其切取或保留。2）旋股外側動脈降支或斜支的血管蒂發生變異，出現這一情況可導致股前外側皮瓣的切取難度增加。近年來隨著臨床上對穿支皮瓣認識的不斷加深，有學者已證實每條血管穿支均有其特定的供血范圍，當確定某一血管穿支的供血面積不能滿足整個皮瓣的血供時，通過跨區域切取可獲得可靠的血供，增加皮瓣的面積，并能有效降低供區外形和功能的損害[7-10]。目前臨床上主要是采用預擴張皮瓣、聯體皮瓣、分葉皮瓣等方法修復四肢大面積軟組織缺損。徐鐳等[11]通過對股前外側穿支皮瓣的解剖結構進行研究發現，股前外側穿支皮瓣主要的穿支血管為旋股外側動脈降支，其主要以髂前上棘至髕骨外側緣連線中點外1 ～2 cm處為圓心，并在半徑為6 cm 圓的范圍內發出穿支血管，平均約發出3.5 支穿支血管。采用股前外側穿支皮瓣對患者進行修復治療時，其下肢受區血管通常選擇脛骨前動脈、脛骨后動脈及其伴生的深靜脈、淺靜脈（如大隱靜脈、小隱靜脈）；其上肢受區血管通常選擇尺動脈、橈動脈、肱動脈及其伴生的深靜脈、淺靜脈（如頭靜脈、貴要靜脈）。

2 股前外側穿支皮瓣在不同軟組織缺損修復治療中的應用

2.1 手部皮膚軟組織缺損的修復

手外傷可影響患者手部的正常功能，給其生活帶來諸多不便。近年來隨著我國醫療水平的提高，臨床上在對手外傷患者進行治療時不僅要恢復其手部的功能，還要盡量保證其手部外形的美觀[12-14]。嚴重手外傷患者手部的軟組織損傷常伴有骨質、關節、血管、神經、肌腱等組織外露或缺損的情況，臨床上多采用皮瓣修復技術對其進行治療，其中最常用的皮瓣修復技術即為股前外側穿支皮瓣修復技術[15]。蔡靈敏等[16]通過對100例接受游離股前外側穿支皮瓣修復治療的手部軟組織缺損患者進行研究發現，進行修復治療后其皮瓣的存活率較高，但患者年齡大于60 歲、精神狀態差、吸煙、患有糖尿病、發生感染、疼痛數字評分法（NRS）的評分大于7 分等是導致其術后發生皮瓣壞死的獨立危險因素。

2.2 足踝部軟組織損傷的修復

近年來我國的交通工具日益多元化，足踝部交通損傷患者在創傷骨科患者中所占的比例逐年增高。由高能量暴力導致的足踝部損傷（其損傷原因多為發生車禍、被重物砸傷、遭受擠壓等）較為常見。人體足踝部的血運較差，發生大面積軟組織損傷后進行修復治療的難度較大[17]。巨積輝等[18]采用超長股前外側內增壓型穿支皮瓣對由高能量暴力損傷所致嚴重足踝部軟組織損傷患者進行修復治療的結果顯示，用該方法治療嚴重足踝部軟組織損傷不僅可明顯減少患者供區的損傷，還可有效保證皮瓣的血供。用超長股前外側內增壓型穿支皮瓣對此類患者進行修復治療時，以旋股外側動脈降支為血管主干，通過內增壓的方式可使旋股外側動脈降支的大穿支與旋股外側動脈斜支和（或）旋股內側動脈、旋髂淺動脈降支進行有效吻合。劉勝哲等[19]采用雙側股前外側超長穿支皮瓣組合的方式修復足踝部超大面積軟組織缺損，將受區按寬度一分為二進行串并聯組合（串聯是采用近端皮瓣主干動脈的近端先與受區動脈近端的斷端吻合，繼而吻合伴行靜脈，再將近端皮瓣主干動脈的遠端與遠端皮瓣主干動脈吻合，將近端皮瓣伴行靜脈的遠端與遠端皮瓣的伴行靜脈吻合，最后對皮瓣與受區、皮瓣與皮瓣之間進行無張力縫合；并聯是將雙側皮瓣內主干血管的近端分別與受區兩組血管近端的斷端進行吻合，縫合方法同前），取得了良好的效果。這種修復方法保留了超長皮瓣分葉的設計，變皮瓣長度為創面寬度，使供區可直接縫合，在保障血供的前提下增加了可覆蓋創面的面積，為伴有深部組織外露的超大面積創面提供了一種安全有效的修復方法。

2.3 膝關節周圍軟組織損傷的修復

膝關節周圍軟組織大面積缺損的修復是目前臨床上治療的一個難點。采用腓腸肌皮瓣修復膝關節周圍軟組織大面積缺損具有皮瓣易于獲取、可靠性較高等優點，但也存在皮瓣面積不足、術后易造成嚴重關節僵硬等缺點。近年來的研究發現，采用股前外側穿支皮瓣修復膝關節周圍軟組織大面積缺損具有明顯的優勢。Pan 等[20]研究指出，股前外側穿支皮瓣血管蒂的斜支起源于旋股外側動脈的橫支或下行支，采用股前外側穿支皮瓣修復膝關節周圍軟組織大面積缺損時，可沿旋股外側動脈的下行支向膝關節剝離所需的血管長度，隨后轉位至膝關節缺損部位進行修補；但分離皮瓣時需將供應闊筋膜張肌的血管橫行阻斷，對患者造成的損傷較大。Lin 等[21]提出了以游離皮瓣重建膝關節周圍軟組織缺損的觀點。采用股前外側穿支皮瓣修復膝關節周圍軟組織缺損的另一優勢是在選擇受區血管時不需要做額外的切口。

2.4 開放性Gustilo ⅢC 骨折損傷的修復

開放性Gustilo ⅢC 骨折是指伴有軟組織廣泛損傷（包括肌肉、皮膚、血管、神經損傷）且污染嚴重的一類骨折。臨床上治療開放性GustiloⅢC 骨折的關鍵是早期固定骨折端并重建損傷部位的血運，待感染得到有效控制后再對患者進行二期皮瓣移植術。研究表明，針對由高能量撞擊導致的開放性Gustilo ⅢC 骨折患者，若不為其徹底修復創面，其中有高達64% ～86% 的患者面臨截肢的風險[22-23]。Zheng 等[24]采用游離Flow-through 股前外側穿支皮瓣修復上肢開放性Gustilo ⅢC 骨折損傷，取得了較好的療效。既往有學者研究證實，采用肌瓣對創面進行修復能很容易地消除死腔，改善血液循環，預防感染的發生。羅令等[25]采用股前外側Flow-through 穿支皮瓣修復伴血管損傷的踝關節Gustilo ⅢC 型骨折創面，取得了較好的療效。該學者認為，采用血管橋接的方式重建軟組織缺損部位的血運時，進行動脈橋接可較大程度地恢復肢體遠端的血供，進行靜脈橋接可較好地防止肢體遠端出現靜脈危象，有利于肢體遠端腫脹的消退；相較于傳統的股前外側穿支皮瓣，股前外側Flow-through 穿支皮瓣可獲得更接近生理水平的血流動力學效益。

3 小結

股前外側穿支皮瓣由股前外側皮瓣改進而來，其特點是既可保留皮下脂肪以填充缺損部位，又可修除皮下脂肪使皮瓣變薄，形成真皮下血管網皮瓣，還可將兩端吻合串聯其他組織瓣或用于血管架橋。股前外側穿支皮瓣適用于四肢、手部、頭頸部、顱面部軟組織的修復重建。相信今后隨著“精準醫療”模式的逐步推廣和顯微外科技術的發展，股前外側穿支皮瓣的應用范圍會越來越廣，其臨床應用會得到進一步的深化和拓展。