妊娠晚期感染產(chǎn)單核李斯特菌2例母嬰結(jié)局的分析

毛冰昆 吳雪 姜亞倩 盧克新

產(chǎn)單核李斯特菌（Listeria monocytogenes，LM）是李斯特菌屬7 個亞型中唯一可以感染人類的食源性條件致病菌[1]，在自然界中廣泛存在，生命力強，耐低溫，易污染冰箱中的食物、牛奶、乳制品[2]。健康人感染后癥狀不明顯，多為發(fā)熱、肌肉酸痛及腹瀉、腹脹等消化道癥狀；而孕產(chǎn)婦、新生兒、年老者、免疫功能缺陷者感染后癥狀較重，可出現(xiàn)腦膜炎、敗血癥[3]。妊娠晚期孕婦感染后癥狀多不典型，常表現(xiàn)為發(fā)熱等上呼吸道感染癥狀，同時可伴胃腸道癥狀，感染早期極易漏診誤診，易導(dǎo)致早產(chǎn)、新生兒窒息、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒敗血癥、新生兒腦膜炎等不良妊娠結(jié)局。臨床上LM 感染并不常見，我國報道較少，本研究回顧性分析我院收治的2 例妊娠晚期LM 感染病例，分析其妊娠結(jié)局，以加強產(chǎn)科醫(yī)師對LM 感染的重視，早發(fā)現(xiàn)、早診治，改善不良妊娠結(jié)局。

1 臨床資料

病例1，28 歲，因“停經(jīng)7+月，血壓高7h”入院。1 周前出現(xiàn)雙下肢腫脹，產(chǎn)檢時血壓160/102mmHg，尿蛋白3+。入院時T 38.1℃，P 126 次/min，R 23次/min，BP 147/102mmHg；ALT 44.32U/L、AST 72.3U/L，中性粒細胞百分比82.6%，CRP 256.3mg/L，考慮感染，遂行剖宮產(chǎn)，新生兒1min Apgar 評分8 分（皮膚顏色和呼吸各減1 分），隨后入我院NICU 治療。患者術(shù)后給予頭孢唑林抗感染、降壓治療，術(shù)后第2 天體溫恢復(fù)正常，血培養(yǎng)回報LM 陽性。繼續(xù)給予頭孢唑林抗感染、降壓、適當利尿劑治療10 天，患者病情穩(wěn)定，給予出院。新生兒出生后呼吸費力，持續(xù)呻吟，口吐白沫，給予呼吸機輔助呼吸，美洛西林抗感染治療36 天，病情好轉(zhuǎn)后出院。

病例2，30 歲，因“停經(jīng)7+月，發(fā)熱9h，陰道流血4h”入院。患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，伴鼻塞，偶有咳嗽。入院時T 38.2℃，P 125 次/min，R 25 次/min，BP 122/79mmHg。陰道窺視見較多棕黃色羊水流出，胎心監(jiān)護示胎心率增快（192 次/min），考慮絨毛膜羊膜炎，遂行剖宮產(chǎn)。術(shù)中見羊水三度污染，新生兒1min Apgar 評分1 分（心率1 分），經(jīng)搶救后5min Apgar 評分5 分（心率2 分、皮膚顏色2 分、反應(yīng)1分），隨后入我院NICU 治療。患者術(shù)后第1 天體溫恢復(fù)正常，因考慮絨毛膜羊膜炎，術(shù)后給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉及奧硝唑抗感染治療2 天。術(shù)后第2 天血培養(yǎng)回報：LM 陽性，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整為青霉素治療性用藥10 天，患者病情穩(wěn)定后出院。

新生兒出生后全身多處出現(xiàn)硬腫，CRP 29.20 mg/L，無自主呼吸，心率30～40/min，血氣分析：PaO289mmHg、PaCO260mmHg，Glu 1.5mmol/L，Lac 6.5 mmol/L，給予氣管插管、呼吸機輔助呼吸，10%葡萄糖3.6ml 靜脈注射、頭孢噻肟鈉抗感染及營養(yǎng)支持治療2 天。復(fù)查血氣：PaO234mmHg、PaCO267mmHg，Glu 0.8mmol/L，血氣分析示嚴重酸中毒，給予5%碳酸氫鈉糾酸擴容，并再次靜脈注射10%葡萄糖3.6ml，升級為亞胺培南西司他汀抗感染，并加用青霉素及美羅培南抗感染后患兒病情仍危重，其父母商議后放棄治療。

2 討論

LM 是一種革蘭陽性球狀桿菌，兼性厭氧[4]，耐冷不耐熱，最適溫度為30℃～37℃，耐堿不耐酸[5]。廣泛存在于自然界，如污水、土壤、瓜果、蔬菜、蛋類、牛奶等[2]，主要由糞口途徑傳播，通常因食用被污染的食物而感染[1]。孕產(chǎn)婦、新生兒、口服免疫抑制劑、肝腎功能衰竭者、惡性腫瘤患者為高危人群。孕產(chǎn)婦發(fā)生LM 感染的概率約為非孕婦的18 倍[6]，可發(fā)生于孕期任何階段，妊娠晚期最多見[7]。孕產(chǎn)婦感染LM 后的臨床表現(xiàn)多不典型，癥狀輕者僅有發(fā)熱，少數(shù)伴鼻塞、咳嗽、肌肉酸痛及腹瀉、嘔吐等胃腸道癥狀。大多數(shù)孕產(chǎn)婦血檢示白細胞、中性粒細胞百分比、CRP、HNL 等炎性指標高。妊娠早中期感染會導(dǎo)致流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)。妊娠晚期感染會導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、絨毛膜羊膜炎、羊水胎糞污染、胎心率增快、宮內(nèi)感染、死胎等。病情嚴重的孕婦，胎盤炎性改變明顯，可表現(xiàn)為急性絨毛膜羊膜炎[8]。本研究中病例2 胎盤組織娩出后送檢，病理示局部絨毛梗死，胎盤絨毛、局部胎膜及蛻膜見大量中性粒細胞浸潤，符合急性絨毛膜羊膜炎的診斷。妊娠期LM 感染對新生兒有較大影響。母親確診為LM 感染后，新生兒感染率為68%[5]，感染后致死率高達20%～30%[9]。新生兒LM 病主要由母嬰垂直傳播所致，多數(shù)患兒通過胎盤或污染的羊水所感染，少數(shù)患兒通過生殖道逆行感染[10]。新生兒LM病分為早發(fā)型和晚發(fā)型[11]，早發(fā)型表現(xiàn)為出生后數(shù)小時出現(xiàn)新生兒呼吸窘迫綜合征（病例1），新生兒窒息、新生兒肺炎、新生兒敗血癥、代謝性酸中毒、休克（病例2）等并發(fā)癥。晚發(fā)型多在出生后5 天發(fā)病，多表現(xiàn)為腦膜炎[5]。

LM 感染在臨床比較罕見，因飲食習慣的不同，我國發(fā)病率較西方國家低，約為12/10 萬[10]，由于癥狀不典型，發(fā)病早期極易漏診。本研究2 例病例，追問病史，孕母起病前有冰箱冷凍食物進食史，均有發(fā)熱、血象升高、胎心監(jiān)護異常表現(xiàn)，血培養(yǎng)為LM陽性。新生兒均為早產(chǎn)兒、低出生體重兒，伴有嚴重的新生兒并發(fā)癥。早期診斷對治療和新生兒預(yù)后極為重要。LM 感染的診斷方法多依賴于檢驗，包括胎盤培養(yǎng)、血培養(yǎng)、羊水或?qū)m腔分泌物培養(yǎng)[3]，診斷標準為無菌部位采集的標本中培養(yǎng)出LM，或新生兒一出生即為LM 感染敗血癥[7]。早期診斷是治療的必要條件，正確的使用抗菌藥物是治療的關(guān)鍵措施。有研究表明，LM 對青霉素、頭孢唑林、利奈唑胺、萬古霉素、復(fù)方新諾明敏感性為100%，對環(huán)丙沙星、紅霉素、四環(huán)素、克林霉素敏感性為75%[12]。本研究病例1 產(chǎn)婦經(jīng)驗性使用頭孢唑林抗感染治療有效；病例2 產(chǎn)婦起初接受頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉和奧硝唑雙聯(lián)抗生素治療，后調(diào)整為青霉素抗感染治療效果較好；2 例患者體溫均得到明顯控制，一般癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)炎性指標恢復(fù)正常。LM 細胞膜上存在多種青霉素結(jié)合蛋白（PBPs），有效阻斷PBPs 可殺滅LM，所以懷疑有LM 感染者推薦首選阿莫西林或氨芐西林；對已確診LM 感染者推薦氨芐西林聯(lián)合氨基糖苷類，使用7～28 天或至分娩[13]。

綜上所述，積極預(yù)防妊娠期LM 感染是減少不良妊娠結(jié)局的重要措施，應(yīng)增加對孕婦飲食衛(wèi)生安全方面的宣傳教育。LM 具有熱敏感性，60℃～70℃加熱20min 即可死亡[2]，因此告知孕婦要吃熟食，盡量不吃生冷食物及久置冰箱冷藏食物。同時提高產(chǎn)科醫(yī)師對該病的認識，加強對患者可疑飲食史的關(guān)注，如有進食生冷食物、發(fā)熱伴胃腸道癥狀的妊娠晚期孕產(chǎn)婦，產(chǎn)科醫(yī)師要高度警惕LM 感染，積極完善血培養(yǎng)，預(yù)防性應(yīng)用覆蓋LM 的廣譜抗生素，盡早終止妊娠，降低新生兒LM 感染的發(fā)病率和死亡率。