MELAS綜合征并發癲癇持續狀態和嚴重酸中毒1例的護理

李淑燕，富燕萍，李 飛，李莉莉，張 帥，姚惠萍

浙江省人民醫院/杭州醫學院附屬人民醫院，浙江杭州 310014

線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和腦卒中樣發作(mitochondrial encephalopathy,lactic acidosis,and stroke-like episodes,MELAS)綜合征是線粒體腦肌病臨床最常見的一種類型，是因線粒體點位突變引起細胞能量代謝障礙的家族遺傳性疾病，臨床較罕見，其癥狀復雜多樣，可表現為急性腦卒中樣發作、癲癇發作、高乳酸血癥、“聽視智力”障礙、線粒體糖尿病、心臟及腎臟損傷[1-3]。有研究報道，部分MELAS綜合征患者及經治療后的MELAS綜合征患者在臨床癥狀和磁共振成像表現常不典型，尤其以癲癇發作為主要臨床表現的患者，易被誤診為癲癇持續狀態、腦膜炎等疾病而延誤治療[4]。因此，加強癥狀觀察，及早發現并干預MELAS綜合征相關癥狀非常重要。2021年2月，浙江省人民醫院收治了1例癲癇持續狀態并發嚴重酸中毒的MELAS綜合征患者，經救治及護理，患者順利度過危險期，病情好轉，轉回普通病房治療12 d后康復出院。現報告如下。

1 病例簡介

患者，女，33歲。因“右眼閃光感，后視力下降，有頭暈頭痛，伴惡心嘔吐，反復抽搐，平均每分鐘抽搐1次，持續時間約30 s”于2021年2月14日來浙江省人民醫院就診，診斷“線粒體腦肌病、線粒體糖尿病、癲癇持續狀態”收住神經內科。患者9年前診斷為“1型糖尿病”，予對癥控制血糖治療好轉后出院；2年前因“頭痛、耳鳴、偶發抽搐”至浙江省人民醫院就診，結合基因檢測、血乳酸、腦電圖、磁共振成像、肌肉活檢結果，診斷為“MELAS綜合征”，治療后出院；1年前因“反復肢體抽搐”就診，診斷為“MELAS綜合征出現癲癇”，治療后出院；3月前患者因“上呼吸道感染自行停藥后再次出現持續頭暈頭痛，伴右眼閃光感”就診，診斷為“MELAS綜合征出現輕度腦卒中發作”，治療后出院。入科查體：意識模糊，不能合作，言語不清，左上肢肌力4級，右上肢肌力3級，雙下肢肌力3級，四肢腱反射消失，四肢肌張力減弱，深、淺感覺查體不配合，指鼻、跟膝脛試驗、快速輪替動作不能配合，閉目難立征不能配合，洼田飲水試驗不合作。患者入科后2 h病情進展，反復肢體抽搐，意識障礙加重，急診加急頭顱平掃(頭頸)CT檢查示左顳枕葉皮層稍低密度影，診斷為后循環腦梗死。急診血氣分析顯示嚴重酸中毒。立即啟動醫院重癥應急搶救小組，床邊緊急氣管插管術后于當天11點35分轉入ICU。入ICU后，體溫38℃，心率143次/min，呼吸23次/min，血壓124/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),氧飽和度100%，聽診雙肺呼吸粗，急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ,APACHE Ⅱ)評分為24分，營養風險篩查2002(Nutrition Risk Screening 2002,NRS 2002)評分4分，靜脈血栓栓塞(Venous Thromboembolism,VTE)評分9分。ICU加強對患者鎮痛鎮靜+抗癲癇治療，給予穩定內環境、控制血糖、人工氣道、安全用藥、VTE預防、感染防控、早期康復鍛煉等。患者癲癇持續狀態，頸內靜脈導管處持續予以丙戊酸鈉0.8 g微泵注射每12 h 1次、左乙拉西坦0.5 g鼻飼每天2次控制癲癇，完善腦電圖檢查，注意監測丙戊酸鈉濃度。當天患者肺部CT及實驗室檢驗提示肺部炎癥、炎癥指標高，予哌拉西林鈉他挫巴坦鈉4.5 g+氯化鈉50 mL微泵注射每8 h抗感染治療。同時，患者伴有視物模糊，腦CT檢查提示左顳枕葉低密度影，考慮后循環腦梗死，目前癲癇發作原因不明，不能排除梗死灶引起，神經內科建議抗凝治療、營養神經等，密切監測梗死變化；同時給予抑酸護胃、補液、維持水電解質穩定及酸堿平衡、保護各臟器功能等綜合治療。2月19日，患者意識轉清，未再發癲癇，炎癥指標無上升趨勢，體溫正常，復查血乳酸逐漸下降，維持在靜止性高乳酸水平，病情明顯好轉，經充分評估后，拔除氣管插管。2月20日復查腦電圖未見癲癇樣放電，當天下午轉普通病房繼續觀察治療和護理，期間患者病情穩定，配合檢查治療，3月4日患者康復出院。

2 護理

2.1 加強抗癲癇治療及鎮痛鎮靜的管理

癲癇持續狀態如不及時終止，會對患者造成嚴重的傷害，甚至窒息死亡[5]。研究表明，癲癇持續時間與預后呈正相關，發作時間越久，并發癥越多，病死率越高[6]。因此，迅速有效的控制癲癇癥狀至關重要。癲癇發作時一方面要保持呼吸道通暢，防止呼吸困難而窒息，另一方面要迅速使用藥物控制癥狀。該患者病情危重，緊急情況下立即給予氣管插管機械輔助通氣，轉入ICU行重癥監護治療。根據患者病情，采用靜脈注入丙戊酸鈉聯合左乙拉西坦鼻飼控制癲癇發作，嚴格遵醫囑按時按量規范用藥管理，密切觀察患者的病情變化及有無不良反應，用藥期間監測丙戊酸鈉濃度，根據其血藥濃度動態調整用藥劑量，以免劑量過大出現丙戊酸鈉不良反應，盡量使用最小劑量達到治療目的。因丙戊酸鈉會影響患者的肝腎功能，定期監測肝腎功能指標。癲癇發作患者需要絕對安靜的環境，尤其在使用氣管插管機械通氣情況，一旦患者躁動、氣道痙攣、呼吸機人機對抗等刺激，不僅可觸發患者癲癇發作，還會引起氣道峰壓升高導致氣壓傷，嚴重的會發生人工氣道移位或意外滑脫等不良事件。因此，給予充分的鎮痛鎮靜治療[7]。根據重癥監護病房患者鎮痛鎮靜譫妄臨床實踐指南(2018版)[8]，運用Richmond躁動鎮靜評分(Richmond Agitation-Sledation Scale,RASS)及危重癥患者疼痛觀察工具(Critical Care Pain Observation Tool,CPOT)，每小時評估患者的鎮痛鎮靜評分，實施個體化護理評估方案，優化鎮痛鎮靜管理。該患者入ICU第1天采用丙泊酚+咪達唑侖+舒芬太尼聯合用藥，讓患者處于深鎮靜狀態，控制躁動和疼痛，減少應激反應，提高機械通氣協調性，RASS評分控制在-5～-4分，CPOT評分<3分；入ICU第4天患者病情控制良好，為預防患者意外拔管，提高舒適度，促進患者早期功能鍛煉，采用右美托咪定+舒芬太尼的淺鎮痛鎮靜方案，維持RASS評分在-2～0分，CPOT評分<3分；入ICU第5天，患者意識轉清，未再發癲癇，但表情較淡漠，意識狀態尚未恢復正常，不能自主準確表達，給予小劑量右美托咪定+舒芬太尼淺鎮痛鎮靜方案，維持RASS評分在0～1分，CPOT評分<3分；入ICU第6天，患者病情明顯好轉，停止鎮靜藥物，脫機鍛煉后拔除氣管插管，改面罩給氧，采用數字評分量表(Numeric Rating Scale,NRS)進行疼痛評估，NRS評分≤2分。

2.2 糾正酸堿失衡及維持血糖穩定

糖尿病及胰島素抵抗是最常見的代謝紊亂，MELAS綜合征患者合并線粒體糖尿病，會引起體內代謝紊亂、酸堿失衡[7]。線粒體糖尿病屬于特殊類型糖尿病，其發病機制主要是由于線粒體tRNALeu(UUR)3243A→G點突變引起胰島β細胞氧化磷酸化障礙所導致的糖尿病[9]。糖尿病血管并發癥是患者致死的主要因素，病死率約70%，而線粒體功能障礙在糖尿病血管并發癥中起到重要作用[10]。隨著MELAS綜合征病程延長，胰島細胞功能進行性衰退，因此，確診后需盡快啟動胰島素治療。該患者入科時伴顯著高血糖(17.2 mmol/L)，尿糖+++～++++，且伴癲癇持續狀態、嚴重酸中毒，炎癥指標上升。遵醫囑抗感染、抗癲癇、糾正酸中毒維持內環境酸堿平衡，輔酶Q10等抗氧化藥物改善線粒體功能。入科查血氣分析顯示：嚴重代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒，遵醫囑予以5%碳酸氫鈉125 mL靜脈滴注糾正酸堿失衡，動態監測血氣分析結果，根據血氣分析結果對癥用藥和治療；按醫囑予以胰島素50 U(50 mL)靜脈微泵維持控制血糖，初始醫囑每2 h監測血糖值變化，胰島素以4 mL/h持續靜脈微泵泵入，后根據血糖值情況動態調整胰島素泵用量及血糖值監測頻次；常規每4 h監測血氣分析及血清電解質。該患者治療后血糖值控制良好，及時補液，糾正水電解質酸堿失衡，病情恢復較好。

2.3 人工氣道管理

對于留置氣管插管的患者，關鍵要安全有效做好氣道管理，主要包括氣管插管置入深度及導管固定的管理、氣囊壓力的管理、氣道溫濕度的管理。措施：根據患者情況，氣管插管置管深度為20 cm，氣管插管選擇有附帶聲門下吸引的錐型氣囊，采用3M抗變態反應膠帶蝶形固定氣管插管，再用寸帶附加固定；口腔護理在患者安靜配合的情況下進行，并需雙人配合，操作過程隨時觀察氣管插管固定情況，一旦發現固定不牢固，立即予以加固；每次口腔護理前先吸凈聲門下痰液，再吸凈氣道內痰液，以免操作中途患者痰液刺激引起嗆咳致氣管插管移位；班班檢查并做好詳細的記錄，尤其在口腔護理、吸痰操作、翻身前后、嗆咳反射時仔細觀察導管固定情況，并對氣管插管的置管深度進行重點交班，每班拍照做好記錄。有效氣囊壓力管理對氣管插管機械通氣的安全保障至關重要。中華醫學會重癥醫學分會推薦，氣囊內壓力維持在25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，既達到通氣質量又防止氣道黏膜損傷，且不增加導管移位、氣道漏氣、下行誤吸的風險[11]。因氣囊內壓力呈動態變化，瞬時監測到的壓力值只反映當時的氣囊壓力，這會誤導醫護人員對氣囊壓力安全值的準確判斷。該患者采用一次性壓力傳感器持續監測氣囊內壓力，并隨時動態調整，患者治療期間無漏氣、誤吸、導管移位等意外事件發生。人工氣道建立后，呼吸道失去對吸入氣體的加溫加濕功能，使得氣道分泌物黏稠，形成痂皮，一旦痰栓堵塞氣道，造成低氧、窒息死亡。因此，保持氣道濕化尤為重要。患者氣管插管接呼吸機輔助通氣，保證呼吸機配套的加溫濕化器功能良好，調整至合適的溫濕度，并及時添加滅菌純化水，保持人工氣道處于持續恒定的濕化狀態，可有效稀釋痰液粘稠度，使痰液易于排出，防止肺部感染，促進患者早日拔管康復。

2.4 重視VTE預防

患者VTE評分9分，屬于極高危情況，因此落實物理與藥物預防措施，并加強出血的觀察、血小板及凝血功能的監測。患者入ICU時檢查血小板值正常，凝血酶原時間稍延長；尿常規示尿潛血+++，尿沉渣紅細胞計數426.8個/μL；雙下肢靜脈B超示：血流通暢，無血栓形成。因相關出血風險高，采取物理預防，四肢使用氣壓治療儀，3次/d，每次2 h；單純超聲波中藥滲透治療，1次/d，每次30 min。每班評估患者的肢體功能情況。該患者入ICU第4天復查已排除相關出血風險，在物理預防基礎上聯合藥物治療，低分子肝素鈉注射液每日1次皮下注射，密切關注有無出血傾向。用藥當天病情趨于穩定，鎮靜藥物逐步減量，協助患者早期床上活動。

2.5 預防呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)的發生

VAP是接受機械通氣患者48 h后發生的肺炎。對于ICU機械通氣患者，一旦發生VAP，病死率高達45%～75%[12]。因此，要做好VAP預防及護理。方法：床頭抬高30～45°，做好呼吸機管理，及時傾倒冷凝水；持續氣囊壓監測下進行口鼻腔沖洗護理，雙人配合，先用0.9%氯化鈉溶液沖洗口鼻腔，再用含0.2%氯己定溶液棉棒擦拭口腔各部位，頻率為每班1次；患者聲門下分泌物較少，每班聲門下間歇吸引1～2次；口腔護理、吸痰操作時動作輕柔，減少對黏膜組織的刺激，注意觀察口腔黏膜有無出血潰瘍、口唇有無脫皮破損、痰液的顏色等情況；根據患者病情，維持合適的鎮靜目標；病情穩定，癲癇癥狀控制后，遵醫囑給予醫用振動排痰儀協助患者排痰，并指導患者進行呼吸功能鍛煉；做好管路的日常評估和記錄。本例患者ICU治療期間未發生VAP，入ICU第6天順利拔除氣管插管，改面罩吸氧。

2.6 早期介入康復鍛煉

重癥患者早期介入康復干預已明確是安全有益的，可以改善患者的肌肉力量、身體功能，減少并發癥，從而改善其護理結局，減少醫療成本和ICU住院時間[13]。本例患者入ICU后，予氣管插管機械通氣及抗癲癇、深度鎮痛鎮靜治療，四肌肌力為3～4級，D-二聚體波動在670～2 880 μg/L。參照早期目標導向活動管理方案指導康復鍛煉[14]，疾病早期患者需要嚴格控制癲癇發作，鎮痛鎮靜較深，給予被動肢體活動，目標2次/d，每次四肢全范圍關節活動次數>10次；入ICU第3天，床頭抬高>45°，目標為超過1 h，2次/d；入ICU第4天，該患者調整為淺鎮靜，充分鎮痛下，指導患者進行呼吸功能鍛煉、主動肌力訓練，每日2次，10～15 min/次，同時給予床上端坐(抬高床頭60～65°)，目標為超過1 h，2次/d，如患者不能耐受，適當減少鍛煉時間；入ICU第5天，患者繼續進行呼吸功能鍛煉及主動肌力訓練，且能耐受床上端坐持續4 h，之后給予床上坐位鍛煉，目標超過1 h，2次/d；入ICU第6天拔除氣管插管后，協助患者床邊站立，但患者尚不能耐受床邊行走鍛煉；入ICU第7天，協助患者進行了1次床邊活動，時間約5 min，下午患者轉回普通病房。

3 小結

MELAS綜合征是一種罕見且緩慢進展伴進行性加重的母系遺傳性線粒體疾病，常累及多器官功能，臨床癥狀多樣且復雜多變，使治療與護理的難度加大，需要醫護團隊的精準干預、精心治療和護理。護理重點為抗癲癇治療及鎮痛鎮靜的管理，做好糾正酸堿失衡、維持血糖穩定的護理，加強氣道管理，重視VTE及VAP的預防，同時給予早期康復鍛煉，以促進患者盡早脫離危險，穩定病情。