多發傷術后并發復雜性腸瘺及中度抑郁患者的護理

李迪瓊，余紅梅，潘紅英，魏惠燕

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州 310009

多發傷是指同一致傷因素引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創傷，且至少有一處損傷是危及生命的[1]。發生在腹部的多發傷通常是以腹腔內實質、空腔臟器損傷，出血及后腹膜血腫為主要特質，術后常并發腸瘺，病死率高達15%～20%[2]。腸瘺是腸管與其他空腔臟器、體腔或體腔外有異常通道，腸內容物由此進入其他臟器、體腔或體外，并引起感染、體液喪失、器官功能受損及營養不良等改變。多數腸瘺患者存在感染嚴重、營養狀況差等情況[2]。同時，由于創傷引起相應軀體功能障礙、生活自理能力下降，易造成患者出現嚴重的心理問題[3]。2019年8月，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院收治了1例腹部多發傷術后并發復雜性腸瘺及中度抑郁癥的患者，經治療與護理，患者病情好轉，151 d后康復出院。現報告如下。

1 病例簡介

患者，女，43歲，因“車禍致全身多發傷7月余”,于2019年8月25日收住入院。2019年1月2日，患者因騎電瓶車與貨車相撞后致全身多處損傷，左下肢足踝變形伴大量失血，外院行剖腹探查術+肝破裂修補術+右腎切除術+橫結腸系膜修補術+肝周紗布填塞。1月4日行左小腿截肢術+皮瓣回植術+血管神經探查術。1月16日行氣管切開術。1月21日因腹腔出血行剖腹探查止血術。1月29日因出現腹部切口滲出綠色液體伴惡臭，考慮腸瘺引起腹腔感染，于2月8日置入兩根腹腔引流管及2月12日留置3根負壓沖洗引流管。4月19日行腹壁取頭皮植皮負壓引流術及空腸營養管置入術，5月17日空腸營養管造影提示瘺口位于回腸，腸瘺未痊愈。8月25日從外院轉至浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院重癥監護室，11月22日從重癥監護室轉入胃腸外科。入科時患者對護士出現攻擊行為，交流過程中容易激惹但部分可以控制，處于譫妄狀態。患者意識逐漸清醒后，12月10日出現沉默不語、暗自流淚的現象，存在焦慮、抑郁及自殺風險，精神衛生科會診后予奧氮平5 mg鼻飼，譫妄好轉后改喹硫平0.1 g鼻飼，同時由精神心理專科護士對患者進行心理干預及家屬宣教。同時，患者因腸瘺導致營養失衡，初期以腸外營養為主，逐步過渡腸內、腸外營養聯合，12月12日起經口進流質飲食，2020年1月4日改為半流質飲食。1月9日停腹腔沖洗。1月22日，患者坐輪椅出院，出院時精神狀態良好，創面無明顯滲液。

2 護理

2.1 持續腹腔沖洗的護理

腸瘺患者大量消化液及糞便從瘺口排出，引發患者內環境紊亂和復雜的病理生理學紊亂。該患者為低位管狀瘺，其附近有殘腔和腸液積蓄，且患者為腹部皮瓣植皮術后，封堵及手術難度較大，充分有效的引流是治療的關鍵。該患者入院時腹腔引流管引流出渾濁糞水樣伴惡臭的液體，傷口造口護士使用自制雙套管持續沖洗、切口處放置生物海綿行真空負壓治療。方法為取24號一次性無菌肛管和14號一次性無菌吸痰管，根據瘺口的深度，從肛管及吸痰管頂端開始每隔1 cm剪直徑0.5 cm的側孔各6個，將裁剪好的吸痰管放置到肛管內；取直徑0.14 cm，長1 m的延長管，根據瘺口的深度，在延長管頂端開始每隔1 cm裁剪直徑約0.1～0.2 cm的側孔共6個，作為沖洗管，將延長管頂端穿過肛管的頂端側孔做固定，放在肛管外側，與其伴行，延長管一端接等滲鹽水沖洗，吸痰管一端接墻式負壓吸引，負壓在40～50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)之間；標記沖洗管路，粘貼“腹腔沖洗”紅色標簽；每日沖洗總入量控制在1 000～2 000 mL，24 h勻速沖洗；準確記錄沖洗液的進出量，每班交接；中途停止沖洗或者更換等滲鹽水時，先夾閉輸液器，后關負壓裝置，重新連接時先開負壓，后打開輸液器；每小時查看管道固定及引流情況；向患者及家屬宣教管道防滑脫、不得隨意調節滴速等注意事項。該患者腹腔沖洗第3天引流不暢，予提高負壓至60 mmHg后引流出黃綠色絮狀物；沖洗第5天引流液顏色偏深及濃稠，加快沖洗速度后，引流液變淺變稀；1個月后沖洗液顏色逐漸轉為黃綠色，151 d后，引流液轉為清水樣，白細胞計數從11.5×109/L降至8.7×109/L，C反應蛋白從67.1 mg/L降至12.7 mg/L，最終停止腹腔沖洗。

2.2 營養干預

腸瘺患者由于消化液中丟失大量蛋白質，合并感染，使機體處于高分解狀態[4]。蛋白質營養功能低下會造成患者免疫力低下，影響肉芽組織的生長，并延遲傷口的愈合，增加了感染風險[5]。本例患者入科時血紅蛋白99 g/L，白蛋白30.7 g/L，營養風險篩查評分6分。患者初期以腸外營養為主，后期腸內營養制劑輸注時遵循“容量由少到多、速度由慢到快、濃度由低到高”的原則和“六度”管理法即速度、濃度、溫度、角度、清潔度、舒適度[6]，予腸內營養混懸液500 mL/d經鼻空腸營養管20 mL/h開始輸注，隨著腸內營養耐受度的增加，腸內營養混懸液增加至1 300 mL/d輸注，控制熱量在1 600～1 700 kcal/d，輸注期間關注引流液是否有營養液的顏色。由于患者氣管切開插管狀態，經口進食存在誤吸風險，經口進食前，康復科和神經內科醫生對患者進行洼田飲水試驗，評定吞咽結果正常后第一次經口飲水，并逐步進食流質，同時宣教進食時抬高床頭，盡量增加食物的粘稠度，如進食藕粉、果膠等，建議使用調羹喂養，避免使用吸管。進食流質23 d后，患者開始進食餛飩、面條等半流質食物。該患者出院時血紅蛋白116 g/L，白蛋白36.8 g/L。

2.3 分階段心理干預及家屬協同護理

本例患者因病情復雜，情緒存在較大的波動，故轉入胃腸外科后聯合精神心理專科護士制訂分階段心理干預措施。第一階段(2019年11月22日至12月10日)，患者處于譫妄狀態，不配合治療，安排相對固定的護士管理患者，注意定向力的觀察，溝通時盡量用親和的語言，拉近與患者的關系。操作時詳細解釋診療的原因及經過，建立患者的安全感。由于患者氣管插管，不能發聲，予身邊放置手捏式發聲玩具。第二階段(2019年12月11日至2020年1月15日)，此期患者意識逐步恢復，考慮到日益增加的費用及日后生活的問題，心理負擔加重，也常默默流淚。由精神心理專科護士床邊評估患者，漢密爾頓焦慮量表評分為15分(肯定存在焦慮)，漢密爾頓抑郁量表評分為23分(存在中度抑郁)，自殺風險評估量表評分4分，提示存在自殺風險。主管醫生及責任護士聯合精神心理專科護士制訂防自殺方案。首先提高全科醫護人員的重視度，避免管理上的漏洞，責任護士每班觀察患者意識狀態和情緒變化，特別關注患者的情緒變化，在交班時間、晚餐時間、清晨等工作人員較少的情況下，增加巡視次數。其次加強對危險物品的管理，在患者可觸及的范圍嚴禁放置危險物品，如刀、繩等。此外，鼓勵家屬參與患者的安全管理，24 h陪護，給予患者治療疾病的信心；精神心理專科護士每次查看患者時告知家屬抑郁癥疾病特征、危害及需要關注的情緒變化，指導家屬參與整個診療計劃。遵醫囑予奧氮平5 mg每晚鼻飼，患者譫妄及睡眠好轉，改為喹硫平0.1 g每晚鼻飼。經過以上治療與護理后，患者從拒絕治療、有自殺傾向，到主動面對、積極配合治療。

3 小結

嚴重多發傷術后并發復雜性腸瘺及抑郁患者病情危重，救治成功需要各個環節的配合。護理重點為行持續性腹腔沖洗護理，做好患者分階段心理干預及家屬協同護理，積極進行營養干預。