胃癌幸存者隨訪管理的研究進展

李 燕，黃麗華

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

2018年全球癌癥統(tǒng)計報告顯示：全球每年新增胃癌病例103萬例，發(fā)病率和死亡率居第5位和第3位[1]。在中國，胃癌的發(fā)病率高居第2位，死亡率居第3位，發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢[2]。目前，國際上大多數(shù)研究對癌癥幸存者采用其狹義的定義，即指“完成初始治療，進入隨訪期的癌癥患者”[3]。由于體檢、篩查、綜合治療等因素的改善，胃癌幸存者的生存時間延長，尤其是早期胃癌5年生存率可達90%以上[4]。隨著胃癌幸存者人數(shù)的增加，對胃癌幸存者的隨訪管理越來越受到重視。雖然目前尚無胃癌幸存者最佳隨訪管理的國際共識，但美國臨床腫瘤協(xié)會、歐洲腫瘤學(xué)會和日本胃癌學(xué)會都推薦對胃癌幸存者進行規(guī)范化隨訪[5]。高質(zhì)量規(guī)范化的隨訪管理，不僅有助于及早發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，還可以監(jiān)測和管理術(shù)后并發(fā)癥和營養(yǎng)問題，為患者提供心理支持，同時，有利于數(shù)據(jù)的收集和分析，總結(jié)經(jīng)驗，對學(xué)科的長期發(fā)展有著重要的意義[6]。本文通過對胃癌幸存者隨訪管理現(xiàn)狀、阻礙因素及隨訪管理內(nèi)容進行綜述，以期為胃癌幸存者規(guī)范化隨訪管理提供借鑒。

1 胃癌幸存者隨訪管理現(xiàn)狀

1.1 隨訪需求強烈但尚有較多需求未得到滿足

美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)胃癌臨床實踐指南指出，胃癌幸存者存在較多問題，包括體質(zhì)量減輕、消化不良、化療所致神經(jīng)病變、疲勞、骨質(zhì)疏松、維生素B12和鐵缺乏等[7]。諸多問題導(dǎo)致胃癌幸存者隨訪期間存在較多的支持性護理需求。李慧等[8]對胃癌術(shù)后幸存者隨訪護理需求的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高達94.9%的患者有隨訪護理需求，其中對飲食、復(fù)診及后續(xù)治療需求率最高。韓國一項對223例胃癌幸存者隨訪階段的未滿足需求的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大約一半的胃癌幸存者表示衛(wèi)生健康保健系統(tǒng)和信息領(lǐng)域未滿足的需求最高[9]?？梢姡赴┬掖嬲邔﹄S訪護理有著強烈的需求，但尚有較多需求未得到滿足。

1.2 隨訪管理模式單一且缺乏理論框架

對胃癌幸存者的隨訪方式以電話或定期門診復(fù)查為主，隨訪內(nèi)容以常規(guī)飲食、用藥、運動指導(dǎo)為主，缺乏個體化指導(dǎo)及專業(yè)的理論框架[10]。隨訪管理缺乏多學(xué)科協(xié)作，醫(yī)院、社區(qū)、家庭三級聯(lián)動不足，實施者多為醫(yī)院護士，醫(yī)生參與較少。國外以全科醫(yī)生為基礎(chǔ)的隨訪模式已成為隨訪管理的有效補充手段，隨訪模式逐漸向醫(yī)院、社區(qū)、多學(xué)科團隊合作發(fā)展[11]。這也是我國胃癌幸存者隨訪管理正在努力發(fā)展的方向。然而，我國各醫(yī)院、各科室開展的隨訪管理存在較大差異，很多隨訪管理僅局限于出院指導(dǎo)，后期隨訪管理模式不健全，對胃癌幸存者的隨訪管理普遍缺乏穩(wěn)定的健康管理系統(tǒng)和統(tǒng)一的隨訪途徑，最佳隨訪管理模式尚在探索中。

2 胃癌幸存者隨訪管理阻礙因素

2.1 醫(yī)護人員及患者的認知和重視程度不足

隨訪管理與患者的健康意識密切相關(guān)。電話隨訪由于快捷方便在胃癌幸存者的隨訪管理中應(yīng)用較為普及，已成為臨床應(yīng)用最為廣泛的隨訪方式[12]。但電話隨訪存在隨訪應(yīng)答率不高、趨于形式化、隨訪效果不理想的問題。一項對879例胃癌幸存者的調(diào)查顯示，胃癌幸存者電話隨訪應(yīng)答率為78.3%[13]，與國際抗癌聯(lián)盟提出的電話隨訪應(yīng)答率為90%以上的要求有較大差距，原因之一即為患者重視不足。由于我國胃癌幸存者隨訪管理開展時間較晚，研究的廣度和深度有限，部分醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員對患者隨訪管理尚缺乏足夠的認識，重視程度不足[14]。

2.2 文化程度及經(jīng)濟水平差異大

基于微信平臺或應(yīng)用程序等的患者隨訪日益成為常用的隨訪工具，而胃癌好發(fā)于50歲以上中老年人，很多老年人尤其農(nóng)村的老年人由于文化程度和經(jīng)濟水平不高，接受新技術(shù)的能力和條件有限。有研究表明，國內(nèi)16～59歲年齡范圍的人群智能手機總使用率為62%，相同年齡范圍城市人群使用率為94%，而農(nóng)村地區(qū)人群的使用率僅32%，很多中老年胃癌患者尤其農(nóng)村的中老年患者使用智能手機頻率不高或僅限于使用某些簡單的功能，甚至不會使用[14]。因此，未來隨訪管理需充分考慮此類胃癌幸存者的特點，開發(fā)便于這類胃癌幸存者的個性化管理模式。

2.3 人力資源及技術(shù)水平不足

由于人力資源成本不足等問題，對胃癌幸存者的隨訪仍以臨床護士為主導(dǎo)。臨床護士除了進行醫(yī)院基礎(chǔ)護理服務(wù)外，還需進行相應(yīng)的延續(xù)隨訪護理服務(wù)，在一定程度上加重其工作負擔(dān)，同時也使延續(xù)護理服務(wù)質(zhì)量大打折扣[15]。國外以?？谱o士為主導(dǎo)的隨訪已較成熟，有研究顯示，早在2008年國外即已成立由?？谱o士主導(dǎo)的隨訪診所[16]。Sibbons等[17]表示，?？谱o士主導(dǎo)的隨訪比常規(guī)醫(yī)療隨訪策略的隨訪成本低。但由于我國專科護士發(fā)展仍處于起步階段，尤其是胃腸道腫瘤?？谱o士不足，由其主導(dǎo)的隨訪的有效性和實踐模式仍在進一步探索中。雖然隨著“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺和服務(wù)軟件系統(tǒng)的成熟，通過醫(yī)院與社區(qū)信息的聯(lián)網(wǎng)，信息網(wǎng)絡(luò)化轉(zhuǎn)診系統(tǒng)越來越受到關(guān)注，但是醫(yī)院與社區(qū)協(xié)作機制仍不夠完善，信息化平臺需要一定人力定期維護及技術(shù)支持，導(dǎo)致胃癌幸存者“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”隨訪形式較為單一，電子健康檔案、網(wǎng)絡(luò)信息化平臺形式等尚在探索中[14]。

2.4 政策保障及監(jiān)管機制不健全

隨著患者健康需求多層次、多樣化的改變，對胃癌幸存者實施家庭隨訪服務(wù)已成為發(fā)展趨勢。然而，由于我國尚無針對家庭隨訪管理的相關(guān)規(guī)范，尚未出臺家庭隨訪期間醫(yī)療事故責(zé)任認定的法律法規(guī)[18]，缺乏隨訪安全保障。為規(guī)避服務(wù)風(fēng)險，相關(guān)部門需提供一系列保障措施，如建立平臺監(jiān)管機制，讓隨訪團隊在線醫(yī)療與健康管理活動過程全程可留痕跡，為居家上門服務(wù)護士提供工作記錄儀，讓服務(wù)行程全程可追溯[15]，以保障隨訪安全。

3 胃癌幸存者隨訪管理內(nèi)容

Ebert[19]指出，對胃癌幸存者的隨訪內(nèi)容應(yīng)以癥狀評估、營養(yǎng)狀況評估和腫瘤心理護理需求為基礎(chǔ)。然而，由于目前對胃癌幸存者的隨訪管理尚處于起步階段，隨訪內(nèi)容普遍以傳統(tǒng)飲食教育、一般癥狀隨訪和定期監(jiān)測復(fù)查為主，心理及生活質(zhì)量評估的隨訪多為臨床研究指標(biāo)，對于胃癌幸存者的隨訪內(nèi)容尚無固定標(biāo)準(zhǔn)，建議從以下方面對胃癌幸存者進行全面隨訪。

3.1 軀體癥狀

對胃癌幸存者的癥狀評估主要包括術(shù)后并發(fā)癥和化療不良反應(yīng)的評估。Eldeib等[12]的研究對轉(zhuǎn)移性胃癌口服卡培他濱患者進行以癥狀為重點的電話隨訪，結(jié)果表明其對患者耐受性、依從性和總生存率具有潛在作用。Rha等[9]在探討胃癌幸存者未滿足需求與癥狀體驗之間的關(guān)系時，采用安德森癥狀量表對癥狀的嚴(yán)重度和干預(yù)程度進行測量，強調(diào)評估個體癥狀體驗和相應(yīng)癥狀管理的重要性。目前，對胃癌特異癥狀評估多采用歐洲癌癥研究治療組織的胃癌特異性問卷。該問卷包括5個維度(吞咽困難、胃部疼痛、呃逆、飲食受限、焦慮)和4個單項測量項目(口干、味覺、身體外觀、脫發(fā))，各個條目的得分為1～4分，得分越高，表明癥狀或不良反應(yīng)越嚴(yán)重[20]。

3.2 營養(yǎng)狀況

國內(nèi)外應(yīng)用較多的營養(yǎng)評估指標(biāo)有體質(zhì)量丟失量、體質(zhì)量指數(shù)及生物電阻抗分析等身體成分營養(yǎng)評估指標(biāo)，血漿白蛋白等實驗室營養(yǎng)檢驗指標(biāo)及營養(yǎng)狀況評分等。常用的營養(yǎng)評估工具包括患者主觀整體評估量表、主觀全面評估量表、簡易營養(yǎng)評估等[21]。患者主觀整體評估量表是腫瘤患者特異性的營養(yǎng)評估工具，可以快速識別營養(yǎng)不良的腫瘤患者，適用于胃癌患者的營養(yǎng)評估。Hanna等[22]在對胃癌幸存者實施早期和強化營養(yǎng)干預(yù)的隨訪觀察時，主要使用患者主觀整體評估量表進行營養(yǎng)評估，同時關(guān)注患者自我報告體質(zhì)量的變化，必要時使用手部測力器測量握力補充營養(yǎng)評估，為患者在醫(yī)院外實施早期和強化營養(yǎng)干預(yù)提供證據(jù)。

3.3 心理狀況

急性心理困擾情況在胃癌幸存者中較為常見(69.1%～91.8%)[23]。一項對胃癌幸存者未滿足需求的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，心理需求位于第三位，胃癌幸存者需要積極的心理支持護理[9]。與其他類型的消化道腫瘤相比，胃癌的診斷與更高程度的焦慮和抑郁相關(guān)[24]。目前對焦慮和抑郁負性情緒一般采用漢密爾頓焦慮量表和抑郁量表進行評估，也有研究采用醫(yī)院焦慮與抑郁量表[25]。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)推薦使用心理痛苦溫度計識別癌癥患者的心理痛苦。心理痛苦溫度計是一種快速有效的心理問題篩查工具，與癌痛的數(shù)字評分法類似，評估簡單、操作方便，易被醫(yī)務(wù)人員及患者接受[26]。

3.4 生活質(zhì)量

生活質(zhì)量通常包括身體、心理、社會和精神健康。胃癌幸存者會經(jīng)歷各種身體變化，評估這些變化的客觀措施包括血液檢測、影像學(xué)檢查和身體成分分析，而生活質(zhì)量問卷是一個重要的主觀指標(biāo)[27]。盡管生活質(zhì)量評估是主觀的，但其對腫瘤結(jié)局越來越重要。生活質(zhì)量受到各種功能性和營養(yǎng)問題的影響，胃切除術(shù)后的生活質(zhì)量在術(shù)后第一年趨于最低，接受遠端胃切除的患者會比接受全胃切除的患者有更好的預(yù)期生活質(zhì)量[27]。目前，生活質(zhì)量評估多采用歐洲癌癥研究治療組織的生活質(zhì)量問卷。該問卷是癌癥患者生活質(zhì)量測定量表體系中的核心量表，共30個條目，包括5個功能領(lǐng)域、3個癥狀量表、1個整體生活質(zhì)量量表和6個單項量表[9]。

3.5 監(jiān)測復(fù)發(fā)

早期發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)是隨訪管理的主要目的之一。目前沒有關(guān)于胃癌幸存者最佳隨訪監(jiān)測策略的高水平證據(jù)，依據(jù)不同的隨訪指南指導(dǎo)方針可歸為兩大類：規(guī)律化隨訪和癥狀主導(dǎo)性隨訪[5]。監(jiān)測隨訪策略的主要組成部分包括病史和體格檢查、血液檢驗(特別是腫瘤標(biāo)志物)、影像學(xué)和內(nèi)鏡檢查。腫瘤標(biāo)志物監(jiān)測常規(guī)推薦糖類抗原724、血清癌胚抗原和糖類抗原199，其中血清癌胚抗原、糖類抗原199主要用于監(jiān)測胃癌復(fù)發(fā)和治療效果[16]。CT被作為一種評估胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)不可替代的主要影像學(xué)檢查方法。PET-CT近年也已被廣泛用作胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)監(jiān)測和風(fēng)險評估的補充影像學(xué)檢查方法[28]。胃鏡檢查隨訪的主要目的是在胃鏡下發(fā)現(xiàn)新生腫瘤或原發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)，中國臨床腫瘤學(xué)會胃癌隨訪指南建議每年進行1次胃鏡檢查[29]。建議胃癌幸存者堅持規(guī)范化隨訪，從建設(shè)多學(xué)科治療團隊、個體化隨訪時間節(jié)點和項目及建立復(fù)發(fā)預(yù)測模型入手，構(gòu)建預(yù)測模型，篩選復(fù)發(fā)高風(fēng)險患者。

4 結(jié)語

目前對胃癌幸存者的隨訪管理尚處于起步階段。未來的研究應(yīng)考慮目前胃癌幸存者隨訪管理現(xiàn)狀及影響因素，基于國內(nèi)外胃癌指南隨訪建議，借鑒國內(nèi)外研究基礎(chǔ)，結(jié)合我國國情和胃癌患者需求及特點，建立科學(xué)完善的胃癌幸存者隨訪管理體系。