母乳鈉離子濃度變化與泌乳啟動關系的研究進展

袁水琴，王 華，徐鑫芬，李秋芳

浙江大學醫學院附屬婦產科醫院，浙江杭州 310006

母乳是新生兒天然、安全的食物，不僅為其提供營養，同時也是藥物，可增強新生兒抵抗能力及免疫力，保障正常生長發育[1]。世界衛生組織及聯合國兒童基金會等建議嬰兒在6個月以內純母乳喂養[2]。無論是早產還是足月分娩，所有的產婦都會經歷相同的泌乳過程,包括乳腺發育階段、泌乳啟動階段、泌乳建立階段以及泌乳維持階段。四個階段相互關聯，成功的泌乳啟動對達到充足的母乳供應，從而實現純母乳喂養非常重要。目前已有母乳喂養評估工具，如母乳喂養評價量表、母乳喂養自我效能簡表等[3-4]，但這些工具判斷方式比較主觀，并不能準確評估和預測能否成功泌乳，因此需要開發其他方法。文獻報道，在泌乳啟動的過程中，一些生物標志分子會發生濃度變化，比如乳糖濃度升高、鈉離子濃度降低等[5-6]。母乳中鈉離子濃度變化可以提示泌乳進程。本文綜述了母乳中的鈉離子濃度變化與泌乳啟動的相關性，探討了用鈉離子濃度變化作為泌乳成功啟動標志的可行性。

1 產后泌乳啟動的機理

乳腺含有大量的腺泡和4～18個主乳導管，妊娠第15～20周乳腺進入分化期，也稱為泌乳Ⅰ期，乳腺上皮細胞開始分化為泌乳細胞[7]。到妊娠第22周左右，泌乳細胞具備分泌乳汁的功能，此時分泌的乳汁大部分會被身體重新吸收，并且體內的孕酮也會阻止大量母乳堆積或流失。在分化期泌乳細胞間的致密連接沒有形成，泌乳細胞之間的縫隙稱為細胞旁路(paracellular pathways，PCP)，PCP使泌乳細胞合成的物質能夠進入細胞間質，細胞間質中的物質也能進入腺泡內。分娩結束后進入臨床泌乳啟動期，也稱為泌乳Ⅱ期。這一過程受到人體分泌的多種激素調節，產婦分娩后胎盤剝離，血中孕酮急劇下降，對催乳素的抑制作用解除，進而觸發泌乳細胞間的致密連接形成，PCP逐漸關閉，把腺泡內的乳汁與細胞間質隔離開[8-9]。腺泡內外物質無法流通，泌乳細胞合成的乳糖保留在腺泡中，滲透壓增大，使更多的水分進入腺泡，從而導致泌乳量迅速增加。一般泌乳啟動發生在產后36 h左右，在隨后的36 h乳汁量升高，從50 mL/d增加到500～600 mL/d。如果產婦產后72 h未能成功啟動泌乳，則稱為泌乳Ⅱ期延遲，泌乳延遲常伴隨著不良的母乳喂養結局[10-11]，包括新生兒病理性體質量下降、母乳喂養行為不佳以及配方奶使用等。若此時加以干預，讓嬰兒或使用吸乳器頻繁吸乳，產婦仍有可能實現泌乳[12]，若得不到有效干預，將會導致繼發性泌乳失敗。

2 泌乳啟動時乳汁相關標志物變化及臨床意義

判斷產婦泌乳啟動的標準主要有三種：一是采用產婦自述是否感覺乳房充盈的主觀判斷[13]；二是產婦用吸乳器吸乳，連續3次達到20 mL以上, 但這不能直接反映哺乳時的奶量；第三是哺乳前后稱重，測量嬰兒乳汁攝入量，這種方法操作不方便而且也不能直接提示是產婦的泌乳問題還是嬰兒吸吮有效性的問題。已有研究關注PCP關閉后乳汁成分的變化，從乳汁標志物的濃度曲線分析泌乳啟動的情況[14]。泌乳啟動時至少有4種乳汁成分發生變化，包括鈉離子、乳糖、蛋白質和檸檬酸鹽，其中最早發生變化的是乳汁中的鈉離子和乳糖。隨著致密連接形成，乳糖不再通過上皮細胞進入血液，鈉離子、氯離子也不再進入腺泡的間質空間，導致鈉離子、氯離子濃度降低，乳糖和檸檬酸鹽濃度增加，這些變化先于乳量增加表現出來，至少提前36 h，可預示乳量的大量增加。隨后是蛋白質的變化[15]，特別是分泌型免疫球蛋白A和乳鐵蛋白濃度增加，這兩種保護蛋白在產后48 h維持高水平，2 d后由于乳量增加的稀釋作用濃度急劇下降[16]。研究也發現檸檬酸、葡萄糖和游離磷酸鹽的濃度增加與乳量增加呈比例，然而由于個體間的差異太大而不能使用其中任何一種物質作為產婦泌乳啟動的標志。乳汁內的生物標志物濃度變化可提示乳腺PCP是否閉合[17]，母乳中處于正常范圍的生物標志物種類越多，吸出的奶量也越多。而且產后初期PCP關閉過程是動態、可逆的，與之相應的，產婦的泌乳量也出現對應的動態變化。因此檢測乳汁標志物濃度變化，可用于泌乳延遲或失敗高危人群的識別，進而提供相應的臨床干預手段，為產婦提供前瞻性、個性化、有效的泌乳支持。

3 乳汁鈉離子濃度與臨床泌乳啟動的關系

3.1 鈉離子濃度變化是產后泌乳啟動的客觀評估指標

在上述提到的標志物中，鈉離子濃度的檢測方便快速，是臨床實驗室常規的檢測指標，同時也是國外大部分泌乳標志物研究中一直納入的指標。鈉離子濃度不受飲食、排乳方法、取樣先后的影響，而且其所需樣本量小，不影響母乳喂養。

3.2 鈉離子濃度閾值

既往研究發現產后3～8 d乳汁中鈉離子濃度≤16 mmol/L為正常，高于此值則需要干預。這是目前常用的參考值。Tie等[18]對健康足月兒產婦泌乳啟動標志物的研究中發現，鈉離子均值的參考范圍為1.2～23.0 mmol/L，產婦產后當天開始頻繁哺乳，母乳中鈉離子濃度從約60 mmol/L下降至產后第3天約20 mmol/L，泌乳成功啟動。Boss等[19]的研究中發現，乳汁中鈉離子產后第3天應小于35 mmol/L，產后第6天應小于36 mmol/L。Fok等[20]發現，在產后第1天鈉離子濃度最高，之后快速下降，到第4天鈉離子濃度開始逐步穩定。鈉離子濃度在初乳中的平均水平為61.3 mmol/L，成熟母乳中鈉離子濃度為4～5 mmol/L[21]。目前對泌乳高危人群乳汁中鈉離子的研究較少，鈉離子濃度正常值、產后何時下降到正常值尚無統一標準，需進行進一步的研究。

3.3 鈉離子濃度對產后早期成功泌乳具有高度預測性

鈉離子濃度的正常下降對成功泌乳具有高度預測性，鈉離子濃度越高、持續時間越長，提示乳汁生成受損且泌乳失敗的風險更高。產后第7天的母乳中鈉離子濃度的異常升高是導致母乳喂養失敗的重要危險因素[22]。母乳鈉離子濃度與吸乳頻率、純母乳喂養的持續時間具有相關性，產后8～12次/d的吸乳頻率可以確保高危產婦乳房得到更多刺激[23-24]，使其的泌乳量更高，鈉離子濃度更低。Hoban等[14]的研究結果提示了在早產兒產婦中，成功建立泌乳(產后14 d泌乳量>500 mL)的產婦母乳中鈉離子濃度更早進入正常范圍，平均中位時間為產后第3.5天。因此產后初期母乳中鈉離子濃度能夠輔助判斷泌乳量，在某種程度上初始濃度越高，鈉離子下降至正常范圍所需時間越長，泌乳成功的可能性越低。

3.4 通過鈉離子濃度曲線評估早期泌乳問題以提供精準的護理干預措施

產后2周是泌乳建立的窗口期[25]，可以通過檢測母乳中鈉離子濃度評估PCP的關閉情況，進而用乳汁鈉離子濃度變化曲線評估泌乳不足的原因。如果鈉離子濃度迅速降低并維持在正常范圍內，說明PCP有效關閉，意味著嬰兒吸吮有效，泌乳啟動成功。如果初始鈉離子濃度降低，隨后鈉離子濃度升高，說明后期吸吮刺激頻率減少導致已經關閉的PCP重新開放。如果初始鈉離子濃度降低并維持較低水平，說明PCP關閉，但產婦可能存在乳房問題，如乳腺手術或腺體發育不良，導致乳汁生成減少。如果初始鈉離子濃度較高，說明PCP可能沒有及時關閉，乳房受到吸吮刺激不足或產婦存在激素相關問題，如胎盤殘留、甲狀腺功能減退等。根據不同的原因，提供針對性的護理措施和合適的干預手段，幫助產婦母乳鈉離子濃度迅速下降，更有利于臨床改善泌乳高危人群的母乳喂養結局。

4 結語

成功的泌乳啟動是后續泌乳建立及維持的先決條件，母乳中鈉離子濃度變化可以跟蹤泌乳進程，有助于客觀準確地預測是否正常啟動泌乳，便于臨床護士在早期泌乳窗口期采取主動精準的護理干預措施來幫助泌乳啟動高危群體，以期提高產婦泌乳量，提高純母乳喂養率。國內外針對母乳生物標志物的研究比較有限，同時由于樣本量、采樣時間或檢測方法的不同，研究結果數據也有差異，有必要開展大樣本、操作流程標準的研究。未來還需要針對鈉離子濃度的變化和早產、糖尿病、肥胖等高危產婦群體的泌乳啟動進行進一步研究。