頸動脈內膜剝脫術后腦高灌注綜合征10例患者的護理

孫小蓉，劉興炬，張 巖，趙東紅，范艷竹

首都醫科大學附屬北京天壇醫院，北京 100070

腦卒中是我國老年患者重要致死、致殘性疾病[1]。缺血性腦血管病的主要原因是頸內動脈粥樣硬化性狹窄及栓子脫落，與其有關的因素主要是頸動脈斑塊[2]。與目前較為常用的頸動脈支架置入術相比，較多研究明確了頸動脈內膜剝脫術(carotid endarterectomy，CEA)治療頸動脈狹窄的重要價值，如術后并發癥發生率及再狹窄率低、無需服用抗凝藥及社會經濟學效益高等優勢[3-4]。腦高灌注綜合征(cerebral hyperperfusion syndrome，CHS)，指CEA術后出現血壓升高、頭痛、癲癇、精神癥狀和短暫局灶性的神經功能缺損的癥候群，與頸動脈狹窄斑塊去除后顱內腦血流量增加、超過腦組織正常代謝需求有關[5]。CHS發生率在1.5%～7.0%，有較高的致殘率和病死率，給醫療及護理帶來挑戰[3]。2017年5月至2020年12月，首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經外科收治545例行CEA的頸動脈狹窄患者，其中10例發生CHS，經治療和護理，預后較好。現將護理經驗報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組10例，男7例、女3例；年齡53～73歲，平均(64.1±6.0)歲；既往高血壓史6例，糖尿病史3例，吸煙及飲酒史分別為5例及4例。首發癥狀：無癥狀1例，短暫性腦缺血發作7例，腦梗死2例；首發至就診時間2～6年，平均(4.3±1.2)年；臨床診斷為頸內動脈狹窄7例(狹窄率70%～98%)，頸內動脈閉塞3例(狹窄率≥99%)。7例患者行CEA，3例患者行CEA+術中腦血管造影術，10例患者術后頸內動脈均開通良好。3例患者在術后0～12 h出現不同程度的CHS癥狀，7例患者在術后>12～72 h出現CHS癥狀，平均(35.24±18.75)h出現CHS癥狀。患者腦灌注CT檢查明確腦灌注較術前明顯增加。CHS癥狀包括意識障礙4例，頭痛4例，癲癇發作2例，言語功能障礙3例，腦出血1例。

1.2 治療及轉歸

密切監測患者意識狀態和神經系統癥狀，持續動態監測患者血壓(建議收縮壓控制在120～140 mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)，給予丙戊酸鈉預防并治療癲癇發作。1例患者因腦出血遺留右側肢體偏癱及言語功能障礙(可簡單語句交流)，9例患者肢體癥狀均較術前不同程度改善，肌力4或5級。10例患者均順利出院，住院時間20～38 d，平均(26.3±6.8)d。

2 護理

2.1 密切監測神經系統癥狀

CEA術后12～24 h內極易發生CHS，護士應重點關注患者術后的意識狀態和神經系統癥狀。CHS時意識障礙發生率占35%，常見神經系統臨床癥狀有嚴重的單側頭痛、癲癇、局灶性神經功能損害[6]。應用格拉斯哥昏迷評分量表(Glasgow Coma Scale，GCS)、美國國立衛生研究院卒中量表(NIH Stroke Scale，NIHSS)和改良Rankin量表(modified Rankin Scale，mRS)，評估患者術后的病情嚴重程度、神經功能缺損程度及術后功能恢復情況[7-9]。GCS評定為術后2 h內每15 min 1次，術后3～4 h每30 min 1次，手術4 h后每60 min 1次。NIHSS評分多用于評估卒中患者神經功能缺損程度，可以評估腦卒中的嚴重程度及治療效果，評分>16分表示死亡風險極高，<6分表示恢復良好。NIHSS評分每增加1分，預后良好的可能性降低17%[10]。NIHSS評估為術前、手術完畢即時評估，以及患者發生病情變化隨時評估，由經專科培訓且工作3年及以上的責任護士進行評估、記錄。mRS評分為0～6分，可評估患者的功能恢復情況，嚴重殘疾的評分為mRS>3分，輕度到中度的殘疾評分為2～3分，功能正常患者為0～1分[11]。本組10例患者中，出現意識障礙4例，頭痛4例，言語功能障礙3例，癲癇2例，腦出血1例。l例患者術后2 h即出現一過性煩躁，隨后呈現嗜睡狀態；2例患者術后12 h發生一過性肢體抽搐，其中1例繼癲癇發作后轉入嗜睡。經過治療及護理，10例患者GCS評分由術后7～13分逐漸恢復到出院前15分；NIHSS評分由8～17分下降到出院前2～4分；9例患者mRS評分由3～4分降低至出院前0～1分，1例因偏癱出院前mRS評分為3分。

2.2 術后血壓監測與調控

術后血壓與CEA術后CHS的發生存在重要關聯，建議術后收縮壓波動在術前基礎血壓的20%以內，以收縮壓在110～140 mmHg接受程度較高[12]。在CEA術后持續動態監測患者血壓。血壓增高時，遵醫囑首先使用硝苯地平緩釋片1～2片口服以降低血壓，若患者收縮壓降低效果不明顯，則改用靜脈微量泵泵入藥物。常用的降壓藥物是鹽酸烏拉地爾，建議收縮壓穩定在130～140 mmHg。使用鹽酸烏拉地爾期間，注意及時、動態監測血壓，并根據收縮壓的變化調節泵入速度。初始泵入速度宜慢，間隔15 min或者30 min調整1次，根據血壓監測值調節劑量2～40 mg/h，建議目標血壓比術前血壓低10%～20%。患者在鹽酸烏拉地爾用藥過程中出現頭痛、頭暈、煩躁、心律失常或呼吸困難等情況時，多因血壓降低過快導致，通常在數分鐘內即可消失，無需停藥；必要時可適當抬高下肢，補充血容量。CHS患者血壓控制8～12 h后加用口服降壓藥，如硝苯地平緩釋片，并根據血壓監測值逐步減慢靜脈用藥速度，直至血壓平穩。在靜脈用藥降壓過程中，禁用血管擴張劑，如硝酸甘油和硝普鈉等，避免因血壓快速降低導致腦灌注不足；同時關注藥物對靜脈的刺激性，減少靜脈炎的發生；嚴格按照醫囑給藥時間、方法、劑量用藥，逐步使血壓保持穩定在目標范圍。本組患者術后收縮壓150～180 mmHg 7例，180～200 mmHg 2例，>200 mmHg 1例；10例患者在控制液體入量及泵入鹽酸烏拉地爾后5～10 h血壓緩慢下降，血壓控制在120～140/80～90 mmHg以下，患者意識障礙、頭痛及言語功能障礙癥狀逐漸好轉，但仍有1例患者因腦出血遺留言語功能障礙及肢體肌力下降。

2.3 癲癇發作的護理

CHS癥狀以頭痛、意識障礙、局灶性神經功能損害等多見，臨床易忽視以癲癇為首發癥狀的CHS。臨床上對于首次癲癇發作的CEA術后患者，應考慮是否存在CHS。急診頭顱CT檢查早期排除腦出血、腦梗死，并盡快完善CT腦灌注檢查以明確CHS診斷。既往研究認為術前腦血管的狹窄程度與術后CHS發生呈正相關，狹窄率在95%～99%時發生CHS的危險性較高[13]。備齊急救用物；監測患者意識、瞳孔、心率、血壓、呼吸變化及有無肢體抽搐等，盡早進行干預，避免因癲癇發作影響CEA術后的臨床康復進程。本組2例患者在CEA術后12 h出現癲癇發作，其中1例單純表現為肢體抽搐；另1例為癲癇大發作、癲癇持續狀態，患者意識不清、言語混亂、雙上肢抽動、牙關緊閉、雙眼上翻，持續10～15 s，經皮血氧飽和度80%～90%。醫生聯合責任護士立即予以開放氣道、氣管插管、呼吸機輔助通氣等急救治療，并予地西泮注射液5 mg靜脈注射，后以地西泮注射液10 mg+ 0.9%氯化鈉注射液46 mL，2 mL/h持續微量泵維持；注射用丙戊酸鈉400 mg+ 0.9%氯化鈉注射液50 mL，2 mL/h持續微量泵維持，患者癲癇發作逐漸停止。急診頭顱CT檢查示無腦出血及腦梗死，予以20%甘露醇125 mL快速靜脈滴注緩解腦水腫，降低顱內壓。上述2例患者經治療恢復良好，未遺留肢體感覺及運動障礙。

3 小結

CHS是CEA術后嚴重的并發癥，癥狀復雜多變，應盡早診斷，并予以重點監測與護理，通過密切監測神經系統癥狀，強化CHS患者的血壓監測與收縮壓控制，降低過度灌注導致的神經損傷，做好癲癇發作的護理，改善患者預后。