回腸造口周圍難愈性皮膚膿腫行改良造口底盤下皮膚管理的體會

魏惠燕，胡宏鴦，邱 瑾

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州 310016

直腸腫瘤常見的治療方案是手術輔助放化療，低位直腸保肛手術是目前最常用的手術方式之一[1]，術中往往會在右下腹行回腸造口術。回腸造口是腸道排泄物的輸出口，由于排泄物富含消化酶，對皮膚刺激性強，一旦周圍皮膚破潰，容易造成細菌侵入，引起造口周圍組織感染[2]。臨床上常采用切開引流、沖洗膿腔、應用功能性敷料換藥及保護創面免受造口排泄物污染等方法處理，但對于距離造口非常近的創口，處理極為棘手。2019年3月，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院造口傷口專科門診收治1例右下腹回腸造口術后化療期間并發造口周圍皮膚膿腫的患者，經過分階段針對性的護理，患者造口周圍皮膚膿腫愈合，全身情況穩定，能耐受定期化療。現報告如下。

1 病例簡介

患者，女，52歲，因“回腸襻式造口術近3個月，造口下方皮膚疼痛、破潰1 d”，于2019年3月6日在造口傷口專科門診就診。患者2018年12月13日在全身麻醉下行腹腔鏡輔助直腸腫瘤根治術+預防性末端回腸造瘺術+盆腔粘連松解。2019年1月3日開始每3周一次行奧沙利鉑+卡培他濱方案規律化療。患者就診時精神差，因化療近1周胃納差，營養風險篩查評分2分。實驗室檢查：血紅蛋白104 g/L，空腹血糖16.03 mmol/L，甘油三酯3.47 mmol/L，白蛋白39.4 g/L。既往有糖尿病史7年余，口服降糖藥控制血糖。患者回腸襻式造口位于右下腹，大小3 cm×2 cm，高0.8 cm，黏膜紅潤，造口黏膜與周圍皮膚對合完整；平躺時造口周圍皮膚平整，坐位時造口周圍皮膚有皺褶，排泄物稀薄；造口4點至9點方向可見約4.5 cm×3.0 cm紅腫發紫皮膚，中間可見0.5 cm×5.0 cm破潰創口，周圍一圈有潛行，潛行大小與紅腫范圍相同，上方潛行與造口黏膜相鄰，潛行內可見25%黃色壞死組織、75%紅色肉芽組織，肉芽組織有水腫，周圍有大量暗紅色伴膿性滲出液。使用SACS工具(Studio Alterazoni Cutanee Stomale，SACS)[3]評估創口，分級結果為：L4，TⅡ～TⅢ。通過全身和局部動態評估，制定護理目標，分階段實施護理。創口清創期采用擴創引流，增加造口底盤下創口的換藥頻率。治療21 d后，創口進入肉芽生長期，創口存在大量滲液。頻繁的換藥頻率增加了化療間歇期患者反復來院周折和經濟負擔，護士予改良造口底盤下皮膚管理方案，將造口、創口分開管理，指導患者家屬每天1次輕抬造口底盤更換創口敷料，底盤可5 d更換一次，操作簡單安全且有效促進創口好轉。治療40 d后，創口進入表皮移行期，該階段創口滲液少，選擇合適的敷料對創口進行封閉管理，每5 d更換造口底盤時更換創口敷料。治療58 d后，創口完全上皮化，患者能耐受定期化療，并能完成日常活動。

2 改良造口底盤下皮膚管理

定期評估造口及其周圍皮膚創口的情況，分析其特點，基于造口周圍皮膚并發癥的處理原則[4]及傷口床準備的TIME原則[5]，充分發揮造口產品的特點，改良造口底盤下皮膚的管理方法，分階段制定護理目標，實施護理。

2.1 創口擴創引流期

治療初期患者創口位于造口下方約1 cm，創口一圈有潛行4.5 cm×3.0 cm，與紅腫范圍一致，予5%聚維酮碘溶液消毒后，在創口的最低位潛行處橫向打開1 cm長度的開口，通過床邊銳器清創和機械清創相結合的方式分次去除創面及潛行內的壞死組織，用28%高滲鹽敷料填充創面及潛行，并將高滲鹽敷料從潛行底端開口處伸出進行對口引流，創口上覆蓋紗布，透明敷貼固定。考慮患者坐位時造口周圍皮膚有皺褶，排泄物稀薄，選用兩件式造口用物配合腰帶使用。溫水清潔造口及周圍皮膚，避開創口敷料固定處，紙巾拍干，離造口及周圍皮膚10 cm的距離，使用無痛皮膚保護膜噴灑造口底盤粘貼處皮膚，10 s后在造口周圍一圈涂上防漏貼環，減小創口敷料固定邊緣與造口之間的縫隙。測量造口內徑，裁剪造口底盤比造口大1～2 mm的內徑，盡可能避免凸面底盤的受力點壓迫創口而影響創口局部的血液供應，造口底盤粘貼在造口周圍皮膚包括創口上，扣合造口袋，再用造口腰帶加強固定，保證造口周圍皮膚的平整性。由于該階段創口處于炎癥期，滲液多且伴有壞死組織，囑患者每天在造口傷口專科門診進行換藥。

2.2 創口生長期

創口治療21 d后，造口4點到9點方向見4.5 cm×3.0 cm組織稍有發紅，中間1.5 cm×3.0 cm破潰，創面100%紅色肉芽組織，但由于存在大量淡黃色滲液，肉芽組織水腫，周圍皮膚有浸漬，部分皮膚因為浸漬表皮破損，創口與造口之間僅有0.2 cm范圍的完整皮膚。使用SACS工具評估創口，分級結果為：L3，TⅡ～TⅢ。考慮到該階段患者創口仍然存在大量滲液，原方案需要頻繁更換造口袋及創口敷料，患者化療期間頻繁來往醫院耗時耗力，且增加患者的經濟負擔。護士嘗試將造口與創口分開管理，保證造口底盤有效固定，減少更換造口底盤頻率且保證創口的換藥頻率。創口護理方法：予5%聚維酮碘從內到外消毒創面及周圍皮膚(避開造口)，等滲鹽水紗布輕輕擦拭后，用干紗布拍干，創口邊緣皮膚采用薄型水膠體敷料保護，避免周圍皮膚浸漬，創口消毒后，覆蓋28%高滲鹽溶液敷料，外蓋干紗布，膠布固定，膠布邊緣不超過水膠體的粘貼面積。選擇可塑耐用凸面造口底盤，利用底盤的斜坡設計、底盤黏膠耐腐蝕性及吸收滲液后形成的龜頸效應，以最小有效粘貼面積收集排泄物，并改良造口底盤下粘貼面的操作方法，避免粘貼造口底盤時將創口密閉。操作方法：溫水清潔造口及造口周圍皮膚(避開創口及敷料固定處)，紙巾輕輕拍干，離造口及周圍皮膚10 cm距離使用無痛皮膚保護膜噴灑底盤粘貼處皮膚(避開創口)，待干10 s。將造口底盤去除背襯后，在造口底盤背面下1/4粘貼面預留0.2 cm粘貼面外，其余用透明薄膜粘貼，將原先粘貼到創口部位的底盤粘性去除，根據造口形狀用手指擴張至稍大于造口大小后粘貼，將塑形的造口底盤開口回撥，確保造口下方與創口之間存留的0.2 cm范圍和造口的有效貼合，扣合造口袋，繼續使用造口腰帶固定。造口底盤可5 d更換一次，如有滲漏及時更換，每天更換創口敷料，指導患者家屬居家每天輕抬造口底盤未粘貼部位后更換創口敷料的方法，每5 d在造口傷口專科門診隨訪。

2.3 表皮移行期

創口治療40 d后，造口5點到7點方向有1.0 cm×2.2 cm破潰，邊緣新生表皮移行，肉芽組織健康，有少到中等量淡黃色液體滲出。該階段創口進入表皮移行期，創口改用藻酸鹽+水膠體敷料覆蓋，常規清潔造口及周圍皮膚后，繼續用可塑耐用凸面造口底盤，去除背襯膜，根據造口形狀用手指擴張至稍大于造口大小后直接粘貼在造口周圍皮膚包括創口，同樣將塑形的造口底盤開口回撥，確保造口底盤和造口間的有效固定。每5 d更換造口底盤時更換創口敷料。該方案治療18 d，創口治療58 d后，創口完全上皮化，無滲液。

3 小結

針對該直腸腫瘤患者化療期間造口周圍皮膚并發膿腫，改良造口下皮膚管理方案，將造口與創口進行有效隔離，教會患者家屬居家造口與創口護理，定期造口傷口門診隨訪，方便了患者及家屬，增加了患者治療的依從性，從而達到預期的治療效果。