糖尿病酮癥酸中毒伴會陰部皮膚糜爛患兒10例的護理體會

吳竹娟，陳曉春，錢 佳，鄭 燕，耿 艷，袁 婷

浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江杭州 310052

糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)是糖尿病患者對葡萄糖的利用減少、糖原分解、葡萄糖異生以及脂肪的分解增加，血液中過多的游離脂肪酸在生酮激素的作用下快速被氧化，超過了機體氧化代謝的能力，最終導致酮體在機體內不斷蓄積[1]。糖尿病酮癥酸中毒的嬰兒長期血糖控制不佳，尿道內的高尿糖環境以及長時間紙尿褲包裹，殘留的尿液使會陰部局部潮濕，有利于細菌的生長及繁殖，造成尿路感染，更有甚者發生會陰部皮膚糜爛感染伴膿性分泌物滲出，需要及時治療。2018年1月至2019年12月，浙江大學醫學院附屬兒童醫院內分泌科收治糖尿病酮癥酸中毒伴會陰部皮膚糜爛的患兒10例，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患兒10例，男2例，女8例；年齡1～11個月；體質量3.0～11.7 kg。入院診斷“糖尿病，糖尿病酮癥酸中毒”。臨床表現均有精神軟、消瘦、納差、嘔吐癥狀；7例體溫正常，3例出現發熱，體溫波動在37.5～39.0℃；呼吸50～70次/min，心率152～180次/min，血壓84～104/39～60 mmHg；均有會陰部皮膚黏膜糜爛，形成白色偽膜，基底皮膚潮濕鮮紅，3例伴膿性分泌物滲出。1例伴有先天性心臟病室間隔缺損。入院血氣分析+電解質檢測：pH值6.805～7.207，HCO3-2.1～11.4 mmol/L，ABE-32.3～-10.2 mmol/L，K+2.7～3.7 mmol/L，Na+121～141 mmol/L，Cl-93～116 mmol/L，血糖21.3～35.4 mmol/L。患兒入院時末梢血糖為22.5 mmol/L～High，糖化血紅蛋白8.1%～16.3%。血常規+C反應蛋白：白細胞(10.10～16.25)×109/L，中性粒細胞46%～60%，超敏C反應蛋白4～32 mg/L。尿常規示：酮體++～+++，尿糖++～++++，7例尿白細胞/膿細胞計數16～500/UL，3例正常。3例尿培養示屎腸球菌陽性，7例正常。

1.2 治療及轉歸

10例患兒均給予禁食、32～46 h均衡靜脈輸液、監測血糖、胰島素治療等糾正糖尿病酮癥酸中毒。3例患兒治療過程中有煩躁、嘔吐情況，增加甘露醇靜脈泵輸注，預防腦水腫；3例尿培養陽性的患兒每8 h 1次靜脈泵輸注萬古霉素。患兒均每日先使用0.9%氯化鈉注射液沖洗會陰部，然后用高錳酸鉀坐浴，坐浴后予0.5%聚維酮碘擦拭患處。10例患兒均進行會陰部皮膚清創。經上述處理后，10例患兒酮癥酸中毒得到糾正，從禁食逐步過渡到正常飲食，血糖控制平穩, 會陰部皮膚逐漸愈合。復查血氣分析+電解質正常，尿常規正常，尿培養連續2次復查轉陰性，住院11～17 d后好轉出院，出院后繼續胰島素治療。出院后1周隨訪血糖控制尚可，復查尿常規、尿培養均正常。

2 護理

2.1 糖尿病酮癥酸中毒搶救

10例患兒入院后均給予心電監護，特級護理，禁食，每小時1次監測血糖。立即開放兩路靜脈通道，一路給予擴容靜脈輸液治療，第1個小時給予0.9%氯化鈉注射液10～20 mL/kg，使用輸液泵控制速度，于30～60 min內快速擴容，觀察先天性心臟病患兒心率、心律、尿量的變化，以防止發生心力衰竭；第2個小時根據血糖值予0.45%氯化鈉注射液10 mL/kg，根據48 h補液療法計算每小時輸注速度，勻速輸液，見尿補鉀。另一路使用微量泵給予小劑量胰島素0.05～0.10 U/(kg·h)維持，當血糖降至17 mmol/L以下時，給予2%～12%葡萄糖氯化鈉含鉀溶液輸注，每小時1次監測血糖以調整胰島素的泵注速度，使血糖維持在8～12 mmol/L，每小時下降不超過5 mmol/L。密切觀察患兒的意識、精神狀態、脫水情況、生命體征、出入量、實驗室檢驗結果，及時發現腦水腫前期表現，評估治療效果。3例患兒治療過程中有煩躁、嘔吐情況，醫囑給予甘露醇靜脈泵輸注，預防腦水腫；10例患兒的酮癥酸中毒在治療32～46 h后得到糾正。

2.2 積極控制血糖

患兒酸中毒得到糾正后，精神好轉，停用靜脈輸液。使用胰島素泵或皮下注射胰島素，應用動態血糖監測儀實時監測血糖變化，以便更好地調節胰島素用量，維持血糖平穩。使用胰島素泵或皮下注射胰島素5～7 d后，本組患兒血糖控制在5.4～11.7 mmol/L。理想的血糖水平降低了腎糖閾，減少了患兒尿量多的癥狀，減少尿液刺激會陰部皮膚，幫助會陰部皮膚愈合。

2.3 積極抗感染治療

感染是酮癥酸中毒的最大誘因之一，酮癥酸中毒患兒血糖水平高，感染更不易控制，因此，在積極糾正酮癥酸中毒的同時，對于有感染的患兒積極抗感染治療。3例尿培養陽性的患兒予萬古霉素每8 h 1次用輸液泵靜脈輸液治療，控制輸液速度，每次輸注時間>1 h。

2.4 會陰部皮膚用藥及清創

本組10例患兒均有會陰部皮膚黏膜糜爛，形成白色偽膜，基底皮膚潮濕鮮紅，伴膿性分泌物滲出，局部皮膚用藥及清創尤為重要。患兒排泄后，先使用0.9%氯化鈉注射液沖洗會陰部，避免用力擦拭，造成外力損傷，然后用高錳酸鉀坐浴，高錳酸鉀0.1 g/片加水500 mL，水溫控制在38～40℃，配置藥物濃度1∶5 000[2]。女嬰給予坐浴，護士用棉簽撐開陰唇，暴露會陰部黏膜，男嬰給予尿杯直接浸沒會陰部，護士戴手套輕輕翻起包皮，暴露會陰部，保證坐浴效果，坐浴時間5～10 min。0.5%聚維酮碘常用于化膿性皮炎、皮膚真菌感染、黏膜創口的消毒，可用于嬰兒會陰部消毒[3]。本組患兒坐浴后予0.5%聚維酮碘浸潤棉球，用點蘸手法在糜爛黏膜處消毒，以防機械性摩擦造成皮膚損傷，輕輕拭去壞死糜爛黏膜組織，由于藥物刺激疼痛可能引起患兒掙扎哭吵，在擦拭時用小流量氧氣沖患處，減輕疼痛感。清創過程中觀察患兒反應，應用FLACC疼痛評分法[4]評估疼痛感覺。本組患兒清創過程中疼痛評分0～2分，偶有哭吵情況；經用藥及清創后，11～17 d患兒會陰部黏膜均逐漸愈合。

2.5 取保護性體位

患兒仰臥時，雙側髖關節外旋外展，下肢成“M”型，使創面充分暴露[5]。指導家長在患兒臥床時，安置患兒仰臥位，髖關節外展，暴露會陰部；懷抱患兒時，不要長時間托住臀部，捂住會陰部，可一手托住患兒肩頸部，另一手穿過患兒兩腿之間托住大腿外側，始終保持會陰部暴露。該方法能更好地保護會陰部皮膚，促進創口愈合。

2.6 正確留取尿標本

本組10例患兒在治療過程中需要多次采集尿標本，復查尿常規、尿培養，以便觀察尿路感染治療效果。但患兒長期使用紙尿褲，會陰部皮膚黏膜糜爛，每次排尿因疼痛哭鬧，尿標本常被糞液污染，造成標本留取失敗。護士改良接尿袋留取尿標本：用無菌剪將接尿袋開口裁剪得更大，保證能儲存10 mL尿液；清潔患兒外陰后，把接尿袋不干膠貼于嬰兒陰阜處，減輕撕脫時會陰部的疼痛感，將男嬰陰莖放于接尿袋開口最低處，因女嬰排尿后尿液易流向臀部，將接尿袋開口最低處靠近臀部，排尿后及時取下尿袋。本組10例患兒均成功采集尿標本。

3 小結

在積極搶救糖尿病酮癥酸中毒患兒的同時，要仔細檢查患兒的皮膚狀況，及時發現、處理會陰部皮膚糜爛，積極控制血糖、抗感染治療，做好會陰部皮膚的用藥及清創，取保護性體位，正確留取尿標本，避免因感染治療不及時影響病程。