近10 年針刺治療偏頭痛臨床與機制研究進展

牟秋潤，張學成 ，盧 巖 ，賈紅玲 ，張永臣

（1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250355； 2.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700；3.山東中醫藥大學第二附屬醫院，山東 濟南 250001）

偏頭痛以反復發作的單側或雙側搏動性頭痛為特征，有惡心、嘔吐、畏聲或畏光等癥狀，是一種慢性神經血管性疾病。 1/2 以上的患者受頭痛困擾而影響工作或學習，近1/3 的患者癥狀發作時無法工作或學習［1］。 其歸屬于中醫學腦風、頭風、真頭痛等范疇，認為發病是由于患者素有脾腎陽虛的體質，又感受風邪所致，瘀血阻絡、氣機不暢是發病的關鍵病機［2］。西醫學常在頭痛的發作期與間歇期使用藥物介入，如非特異性的非甾體抗炎藥、阿片類鎮痛藥或特異性的曲坦類藥物、降鈣素基因相關肽（CGRP）受體拮抗劑等。 但其中一些藥物存在不良反應，使用不當可造成重度胃腸反應和藥物濫用性頭痛［3］。 系統評價顯示，針刺治療在安全性與有效性上都優于西藥治療，針刺是治療偏頭痛有效且安全的方法［4］。 現據2010～2021 年有關文獻，從臨床研究與機制探討方面作如下綜述。

1 針刺治療偏頭痛的臨床研究

1.1 毫針

針刺治療偏頭痛時常以毫針作為針刺工具。 邊東玲等［5］取絲竹空沿患側頭皮刺向率谷，平補平瀉法，捻轉 200 次/分，治療 45 例，總有效率 91.11%。 羅瑩等［6］應用醒腦開竅針刺法，取上星透百會、印堂與三陰交為主，完骨、風池、天柱、太陽和太沖為輔，結合辨證取穴，治療30 例，總有效率83.33%。 蔡海英等［7］取風池、太沖、太溪、太陽、百會與患側頭維，采用古法針刺，治療38 例，總有效率94.73%。 吳家萍等［8］取百會、率谷、本神、阿是穴、風池、太陽與列缺，其中阿是穴、百會、本神和率谷得氣后行快速捻轉瀉法，風池與太陽行提插捻轉法，平補平瀉，將針感導向疼痛部位，列缺向上平刺，治療30 例，總有效率63.33%。 常小榮等［9］使用丘墟、陽陵泉、外關和角孫，行提插捻轉手法，治療30 例，治療效果優于取非經非穴的對照組（P＜ 0.05）。 姚金等［10］取率谷、陽陵泉、外關和風池，行提插捻轉法，治療30 例，治療效果優于假穴組（P＜ 0.05）。 鄒偉等［11］以“調神定志、疏肝理氣、化瘀通絡”為治療原則，采用調神疏肝通絡針法，取雙側頭維、太陽、四神聰、風池、外關、合谷、行間、太沖、血海與督脈上的印堂、水溝、百會，治療30 例，總有效率 96.60%。 孟憲慧等［12］采取遠近配穴法，局部取患側頭臨泣透目窗、太陽透率谷，快速小幅度捻轉，遠部取雙側外關與中渚，采用平補平瀉法，治療30 例，治療效果優于取非經非穴的對照組（P＜0.05，P＜ 0.01）。 林咸明等［13］取太沖、合谷、丘墟、率谷、足臨泣和風池，行提插捻轉手法，治療42 例，療程結束后總有效率95.20%，3 個月后復查總有效率88.10%。章海鳳等［14］取雙側丘墟、陽陵泉、角孫與外關，捻轉提插手法，治療30 例，總有效率80.00%。 鄧凱烽等［15］針刺疼痛側的絲竹空、率谷、太陽、風池、陽陵泉、足臨泣、合谷、太沖與外關，平補平瀉法，治療57例，總有效率 96.50%。 楊雄慶［16］取足臨泣、列缺與合谷，行平補平瀉法；再取絲竹空透率谷，采用快速捻轉瀉法，治療30 例，總有效率90.00%。

臨床上還有醫家采用平衡針、耳針或靈龜八法取穴的治療思路。 王進忠等［17］應用平衡針法取頭痛穴，頭痛穴與太沖位置相近，位于足背第1、2 跖骨結合前凹陷處中點，刺激至以患者感到放電感、麻或酸脹感為度，治療19 例，治療效果優于假穴組（P＜0.05）。章帆等［18］取四關穴（雙側合谷、太沖）與安神六穴［耳穴（心、肺、神門）、體穴（迎香、神門、足三里）］，捻轉得氣后平補平瀉，耳穴直刺不用手法，治療第2、第4星期后效果均優于普通針刺組（P＜0.05，P＜0.01）。 趙彩嬌［19］循靈龜八法的步驟，取病患就醫時刻所開的腧穴，加用足少陽膽經的率谷、風池和經外奇穴太陽，配合辨證取穴，平補平瀉法，治療23 例，短期總有效率95.65%，長期總有效率91.30%。

1.2 電針

電針是通過針刺配合電流刺激，以增強傳統針刺療效的現代針刺方案［20］。 盛國濱等［21］使用電針儀刺激率谷、瞳子髎、風池與腦空，采用密波，頻率100 Hz，治療 36 例，4 個療程與治療后 1、3、6 個月的總有效率分別為 91.18%、85.29%、82.35%與 79.41%。 彭玉琳等［22］用疏密波刺激雙側丘墟，頻率 100 Hz，配合普通針刺雙側風池、外關與陽陵泉，行平補平瀉法，治療 32 例，總有效率 90.63%。 張慧等［23］刺激風池、外關、率谷和陽陵泉，采用頻率為2 Hz 與100 Hz 交替進行的疏密波，治療55 例，即時有效率為87.30%，治療效果優于取非經非穴的對照組（P＜0.01），24 h內復發率 12.70%，低于非經非穴組（P＜0.05）。 劉占寶等［24］刺激太陽、百會、頷厭和率谷，采用疏密波，配合率谷透懸顱、頷厭透懸厘、太陽透曲鬢、百會透鹵會，風池穴單刺，平補平瀉法，治療20 例，愈顯率85.00%，總有效率 100%。 盧金榮等［25］刺激率谷、風府、頭臨泣、頭維、太陽與風池，采用連續波，頻率為2 Hz，治療 48 例，總有效率 91.67%。 肖蕾等［26］刺激錐體交叉區（錐體交叉在體表的投影），采用頻率為2 Hz 與100 Hz 交替進行的等幅波，配合辨證取穴，治療 60 例，總有效率 95.00%。 王麗芬等［27］刺激董氏奇穴的側三里、側下三里與顳三針中的二、三針，配合顳三針的第一針、中渚、太沖、太陽、印堂、俠溪、風池，治療36 例，總有效率100%。

1.3 針刺結合刺血

刺絡放血療法是通過針刺某些腧穴或病灶反應點釋放適量血液以醫治疾患的方法。 劉麗琰等［28］辨證選取足三陽經的井穴，用采血針點刺腧穴放出少許血液，配合普通針刺，取足臨泣、太陽、陽陵泉、太沖、率谷、外關、風池、合谷與絲竹空，平補平瀉法，治療 26 例，總有效率 92.30%。 陳日蘭等［29］取局部怒張脈絡處或局部疼痛、脹痛明顯的部位，用醫用注射器的5 號針頭點刺放血，每穴出血0.5～1 mL 或自然流出至自止；急性期配合毫針刺法，取耳穴中神門、顳、胰膽、皮質下；緩解期配合耳豆貼壓，治療30 例，總有效率 96.70%。 衡雪麗等［30］取百會、患側太陽、痛點靜脈畸絡處，以用一次性注射針頭淺刺靜脈血管，出血0.2～1 mL，配合針刺率谷、外關、絲竹空、風池、角孫與太陽，治療80 例，總有效率97.50%。 寧康健等［31］選取耳背靜脈脈絡怒張處，用三棱針快速點刺放血，配合針刺曲鬢、懸顱、阿是穴、合谷、翳風、太陽、風池、四神聰、率谷、百會、頷厭與角孫，治療42例，總有效率92.80%。

1.4 針藥結合

針藥結合是針刺和方藥在中醫理論指導下防治疾病的醫療方式。 李聰等［32］使用川芎茶調散加減，配合針刺角孫、合谷、印堂、太陽、頭維、百會、風池和神庭，治療 64 例，總有效率 90.63%。 劉文瑜等［33］使用散偏湯，配合針刺內關、風池、率谷、太沖、合谷、百會與太陽，治療69 例，總有效率91.20%。 肖琰萍等［34］使用血府逐瘀湯，配合針刺雙側列缺、頭維、合谷、率谷、內關、太陽及太沖，治療100 例，總有效率 92.00%。 李存新等［35］使用芍藥甘草湯，配合針刺雙側太陽、內關、率谷、合谷、太沖、列缺及頭維，治療36 組，療效優于西藥組（P＜ 0.05）。 孫超群［36］使用菊花茶調散，配合針刺百會以及雙側太溪、液門、血海、中渚、至陰、太沖、合谷與風池，治療90 例，總有效率93.33%。 劉金華［37］使用桃紅四物湯加味，配合針刺阿是穴、雙側合谷、三陰交與膈俞，治療70 例，總有效率 95.71%。 翟亞川等［38］使用天麻白術湯，配合針刺太陽、風池與率谷，治療48 例，總有效率93.75%。 顧鴻［39］使用二十五味珊瑚丸，配合取百會、神庭、本神、率谷、外關、風池、角孫、丘墟，行平補平瀉法，治療55 例，總有效率 94.50%。 郭守香［40］使用天麻鉤藤飲加減，配合針刺懸顱、太沖、風池、俠溪、行間與百會，同時辨證取穴，治療52 例，總有效率92.30%。 阮紹萍等［41］使用頭痛寧方，配合取曲池、頭維、合谷、太陽、四神聰、風池、印堂、百會和太沖，用補法，治療60 例，總有效率95.00%。

1.5 其他

宋曉琳等［42］使用火針療法，選取火針（0.5 mm×35 mm）燒至通紅，快速點刺風池、率谷及阿是穴，配合普通針刺，治療 25 例，總有效率 92.00%。 何誼［43］結合走罐療法與針刺療法，先取患側足臨泣、率谷、外關與絲竹空，針刺行平補平瀉法，結束后使用凡士林沿肩部足少陽膽經的循行線上進行走罐，出現瘀點、瘀斑為止，最后在肩井揉罐30 s，治療35 例，總有效率94.29%。 劉琛等［44］采取針刺結合推拿的思路，針刺百會、風池、內關和太沖，小幅度捻轉，治療30 例，總有效率 93.30%。 鄧小玲等［45］使用腦電仿生電刺激儀刺激雙側太陽與乳突，配合巨刺合谷，同時辨證取穴，平補平瀉手法，治療20 例，總有效率95.00%。

2 針刺治療偏頭痛機制探討

2.1 針刺對腦區功能的影響

腦功能網絡是一些功能相同或相近的腦區間的聯絡，腦功能連接度則可在側面反映它們的聯系程度，而在偏頭痛發作時患者對應的腦區會出現功能連接度的降低［46］。 張雨桐等［47］針刺偏頭痛患者雙側風池、率谷、內關、三陰交與太沖，在患者靜息狀態下使用功能磁共振成像技術（fMRI）掃描，通過影像結果處理發現：與治療前相比，治療后的楔前葉分別與尾狀核和額中回的腦功能連接度顯著提高。 劉宏偉等［48］針刺患者雙側足臨泣，使用靜息態fMRI 掃描，數據處理后發現針刺可以提高左側緣上回、右海馬旁回、兩側中央后回與兩側扣帶回中部等腦區的功能連接度。 fMRI 的局部一致性（ReHo）分析法是另一種分析腦區功能變化的方法，可以測量給定體素與空間上相鄰的體素之間的關系，從而反映局部神經元活動的同步性［49］。 覃小蘭等［50］針刺患者頭痛穴，使用靜息態fMRI 檢查，數據處理上采用ReHo值分析法，結果顯示干預4 周后ReHo 值變化的神經區域主要位于邊緣系統和中腦皮層，其與痛覺調控網絡、痛覺情緒處理的腦區高度重疊，證明針刺通過神經信息通路可能會激發多個腦功能區互相作用，改變腦區間連接度與同步性。

Tassorelli 等［51］通過無創迷走神經刺激治療偏頭痛，發現激活迷走神經可以達到緩解偏頭痛癥狀的目的。 而耳甲區分布著大量迷走神經傳入纖維，通過耳甲區的耳穴刺激迷走神經，可以影響疼痛調節相關腦區。 駱文婷等［52］使用電針刺激患者左耳胰膽、肺兩穴，治療前先進行T1WI 腦結構像掃描，再依次于刺激前、持續刺激8 min 與刺激后行靜息態fMRI檢查，數據處理結果顯示，與對照組相比接受耳穴刺激的患者部分腦區（右后扣帶回、左小腦與雙側丘腦、孤束核）的比率低頻振幅（fALFF）數值明顯升高，證明患者腦部的默認網絡與疼痛矩陣可能是治療偏頭痛的靶點之一。

丘腦及中央旁小葉后部等中樞神經痛覺傳導通路上的幾個灰質核團構成的節點，可以影響痛覺信號的接收和解析，N-乙酰門冬氨酸（NAA）含量多少可反映神經元密度及功能狀況。 林磊等［53］電針刺激患者百會、風池和行間，在刺激前及刺激5 d 后利用磁共振波譜檢測局部神經組織代謝物含量，數據處理后發現患者右側丘腦的NAA/Cr 值較刺激前升高，提示右側丘腦的代謝水平升高。 針刺改變腦組織的代謝水平也許是其治療偏頭痛的特異性機制。

2.2 針刺對體液因子的調節

5-羥色胺（5-HT）、CGRP 和血漿 P 物質（SP）等因子在偏頭痛的不同發病階段分別介導不同的病理過程。 5-HT 扮演靶細胞與受體間信息傳遞的中介物質，偏頭痛發作的病理基礎是5-HT 代謝失常。 CGRP介導偏頭痛的發病過程，作為一種強力舒張血管的神經肽，參與了三叉神經微血管系統的激活。 SP 屬于速激肽家族中的神經肽，可以降低痛閾值，SP 的前體前速激肽原也具有強大的血管擴張作用［54］。 王乾娜等［55］電針刺激偏頭痛大鼠雙側外關、陽陵泉與風池，結果顯示刺激后可以明顯升高偏頭痛大鼠血清中 5-HT 含量，而降低 SP、CGRP 含量。 唐美霞等［56］電針刺激大鼠雙側太陽與風池，單側太沖和足臨泣，刺激后大鼠中腦SP 及其受體NK-1 mRNA 的表達明顯減弱。 王萌萌等［57］使用疏肝調神針法，取大鼠雙側風池、內關、太沖及百會，針刺后疏肝調神組大鼠血中CGRP、SP 的濃度明顯降低，證明針刺對偏頭痛的影響可能是通過對影響血管內活性物質實現的。

20 世紀30 年代，Wolff 認為顱骨血管平滑肌舒張與收縮狀態異常是誘發偏頭痛的主要原因［58］，于是與血管舒縮有關的體液因子成為了針刺機制的研究對象。 內皮素（ET）是一種具有強大收縮血管功能的神經肽。 一氧化氮（NO）是一種以血管平滑肌為靶點的擴張腦血管的神經遞質。 血栓素A2（TXA2）是強烈的血管收縮因子。 前列環素（PGI2）是一種強力擴張血管的因子，由于PGI2 性質不穩定，實驗上常常測定其代謝后生成的6-酮-前列腺素F1α（6-KPGF1α）。 孟憲慧等［59］針刺大鼠的風池、中渚與外關，針刺后大鼠血漿中CGRP 含量顯著降低，ET-1 含量顯著升高。 趙志恩等［60］用普通針刺結合腧穴注射刺激大鼠，檢測后顯示其血漿中ET、TXA2 的代謝產物 TXB2 濃度顯著提升，6-K-PGF1α、NO 水平明顯降低，提示其機制可能是通過調節ET/NO，TXA2/PGI2系統的平衡，改善由體液因子介導的腦血管異常舒縮狀態來控制癥狀。

3 結語

綜上所述，針刺治療偏頭痛切實可行。 除臨床常用的毫針刺法外，還可以選擇電針、針刺結合刺血、針藥結合等多種方案治療偏頭痛。 配穴方案根據腧穴的近治作用與經穴的遠治作用，多選用遠近配穴，選取四肢部與病變局部的腧穴。 四肢部常用合谷、太沖、外關、陽陵泉、列缺、足臨泣、中渚、內關與三陰交。 病變局部常用風池、太陽、率谷、百會、頭維、角孫、絲竹空、印堂、丘墟、四神聰與頭臨泣。 其中一些高頻應用的腧穴還具備特定穴屬性，如太沖、足臨泣則屬于五輸穴中的輸穴，治療痛癥有較好的效果，正如《難經·六十八難》云：“輸主體重節痛”；太沖、合谷屬十二原穴，合用則為四關穴，可以祛風解表、平肝息風、活血止痛；外關、足臨泣為一對八脈交會穴，配伍使用能解表祛邪、疏肝利膽，通調少陽經氣；陽陵泉為足少陽膽經的合穴，又為膽的下合穴，可以舒經通絡止痛、調暢肝膽氣機。 臨床最常用的針刺方法依舊是提插捻轉補瀉，以得氣為度，追求針刺局部的麻、酸脹或放電感，并可加用電針儀刺激腧穴。 關于針刺治療偏頭痛的機制，普遍從針刺對局部腦功能的影響和針刺調節體液因子等方面分析。 如改變腦區間連接度，調控其同步性，活化局部神經元的代謝；影響神經肽與炎癥因子的代謝，改善腦部血管舒張與收縮狀態。

針刺治療偏頭痛的研究仍有一些不足。 臨床研究方面，多數臨床實驗評價指標單一，主觀性太強，缺乏強有力的客觀證據；缺乏偏頭痛的分期治療方案；著重于腧穴與刺法選擇的研究，忽視針刺時機或留針時間的研究。 機制研究方面，受西醫發展限制，偏頭痛發病病因尚不清晰，研究針刺效應的方向有限；受器械技術的限制，對一些指標無法獲取完全，如受限于磁共振波譜技術，研究不能同時覆蓋其他特定腦區，故未能從全腦水平評估；機制間的聯系不明，缺乏挖掘各個機制間關聯性的研究；涉及血清指標的機制研究多使用大鼠，而實驗大鼠與人類在發病機制上可能略有不同。 所以，在今后的研究中，臨床上可以制定統一的客觀療效觀察標準；以辨證論治為指導，探索針刺施術的分期分型方案，選擇理想的治療時機與留針時長等。 機制上進一步探索偏頭痛病因與機制，為針刺研究提供新思路；同時探索各個機制之間的關聯，形成橫向的網絡。