王松齡從“肝郁血瘀”立法論治偏頭痛的經驗

李 穎 趙彥青 王偉民

1.河南中醫藥大學第二臨床醫學院腦病科，河南鄭州 450003；2.河南中醫藥大學第二臨床醫學院老年病科，河南鄭州 450003；3.河南省中醫院腦病科，河南鄭州 450003

偏頭痛是一種遺傳相關的原發性頭痛，其特征是發作性、常以一側為主、搏動樣中重度疼痛，可持續4～72 h，多伴有惡心、嘔吐等自主神經功能紊亂等癥狀，其發作常有誘因，如情緒、聲、光等刺激因素[1-3]。其發病機制尚不明確，目前主流有神經源學說、三叉神經血管學說、血管源學說[4-5]。流行病學調查顯示，我國的偏頭痛患病率為9.3%[6]，女性多于男性，約為3∶1，逾50%的患者因經常性頭痛發作而影響生活[7]，是失能的主要原因[8]。西醫治療偏頭痛多采用非甾體抗炎藥物、血管活性藥物等以緩解癥狀[9-10]，但不能根治，遠期療效不理想。中醫藥作為我國的傳統醫學，是當前主要治療手段之一，中醫具有辨證論治、重視整體、防治并重，且毒副作用小等特點，與西醫治療比較具有明顯優勢。王松齡教授為河南中醫藥大學第二臨床醫學院主任醫師，碩士生導師，第五、六批全國名老中醫。王教授從事中醫臨床五十余年，精于心腦，研治頑難，屢起沉疴，擅長治療各種內科疑難重癥。近年來，王教授論治偏頭痛理論自成一體，卓著成效，現總結其經驗并結合驗案進行討論，以饗同道。

1 偏頭痛病因病機

1.1 追古溯今明機制

古代認識，奠定理論基礎。偏頭痛屬中醫的“頭痛”“頭風”范疇。中醫認為偏頭痛主要是脈絡不通或不榮，清竅失養而引起患者頭部疼痛為特征的病證，這個頭痛表現，有時作為一個常見癥狀，經久不愈，反復發作，有時亦是某些相關疾病（如中風病）加重或惡化的先兆[11]。《內經》中認為，頭痛的外感病因中以風、寒、熱、濕邪多見；內傷病因以瘀血、五臟之病所生多見。《難經》中認為“手三陽之脈，受風寒伏留而不去，則病厥頭痛”“入連在腦者，則名真頭痛”。《傷寒雜病論》中把頭痛按六經分類，條文中明確提出，太陽經、陽明經、少陽經、厥陰經病變，是出現頭痛的原因。晉代王叔和《脈經·頭痛》認識到肝膽氣逆是頭痛的原因。隋代《諸病源候論》提出頭風主因是體虛諸陽經脈為風所乘。唐代《外臺秘要》提出體虛風襲，風熱及脾虛及痰濕頭痛的方劑。宋代陳無擇創立“三因學說”以六淫之氣、臟腑氣郁、食勞外傷區分偏頭痛的病因。明代《普濟方》新指出“讀書用心，目勞細視，經絡虛損”為其病因。《丹溪心法》中補充了痰厥頭痛和氣滯頭痛，曰：“頭痛多主痰，痛甚者火多；有可吐者，可下者。”《證治匯補》指出：“左偏頭痛多屬于風熱、火邪引起居多，亦可由血虛所引起，右偏頭痛病機多為風濕、氣虛痰阻者居多。”清代陳士鐸提出“非風”之說，主張頭痛不可概加風藥。王清任《醫林改錯》補充瘀血頭痛一說。

現代研究，理論日漸完善。馬文君等[12]認為，女性偏頭痛患者多因生活節奏快，工作學習壓力大，情志郁結，導致肝郁化火，氣火上逆，阻于清竅，引起頭痛。朱廣旗認為風毒侵襲腦架，筋脈受損，氣血不暢，不通而發為頭痛[13]。王行寬認為偏頭痛與腎關系密切，而腎與腦髓相關，腎氣虧虛，腦髓不足，絡脈失養，不榮而痛為之本，肝腎同源，肝主風[14]，如《黃帝內經素問集注·陰陽應象大論》言“風生木，木生肝，外內之氣相通也”[15]，內風上擾，外風侵襲，氣血逆亂，筋脈絀急發為頭痛為標。譚子虎認為內傷頭痛以肝為中心，肝與情志關系密切，情志失和，瘀滯日久，陽氣怫郁，化火上炎，煎灼津血，發為頭痛[16]。王建東等[17]認為偏頭痛亦可歸為厥陰頭痛，肝胃虛寒，濁陰上逆為此病機，寒凝肝脈，不通則痛；脾胃虛寒，痰飲不化上擾清竅，引發頭痛。

1.2 師古不泥，辨體辨證結合

基于古今理論與長期臨床實踐經驗，王教授認為，頭風發病，源于內傷，肝郁血瘀為本，從以下幾個方面說明。①經脈循行：臨床觀察，其疼痛部位以頭偏側或額角為多。肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛，屬于肝，絡于膽……連目系，上出額，與督脈會于顛。肝經與膽經相互絡屬，膽經循行于頭部兩側，可見頭部病癥與肝膽二經關系密切。②情志相關：現代人生活工作普遍壓力過大，易影響情志，或心情壓抑或緊張煩躁，頭又為精明之腑，內臟腦髓，五臟六腑之精皆注于頭腦，滋養腦髓；肝主疏泄，性喜條達，情志活動與肝的生理功能息息相關，從而影響肝的疏泄，肝氣郁結，則氣血運行不暢致肝郁血瘀，循肝經上擾清竅，脈絡失和而發為頭病。③季節相關：該病春季多發，春季為一年之始，陽氣始生，萬物以榮，氣候溫暖多風。天人相應，同氣相求，在人體則與肝相應。故肝氣在春季最旺盛，最易受到影響疏泄失常，肝郁血瘀，引發頭痛。④性別因素：本病女性多于男性，女子以肝為先天，《靈樞·五音五味》中云：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數脫血也。”女子由于月經懷孕生產經常要損失血液。女子屬陰，陰性主靜，氣血容易瘀滯，又加女子之血又存在不足的現象，滋養不夠，常見氣滯血瘀的病癥。⑤高顛之上，惟風可到：《內經》云“諸風掉眩，皆屬于肝”。內風的形成主要與肝功能失調有關。肝為風木之臟，肝氣失調，或兼邪氣侵襲，循經上擾而致頭痛。

王教授認為本病的主要病機為肝郁血瘀，且貫穿始終，該病主要與肝、脾、腎有關。另外，因人的體質有別，如正盛有余，則易于積熱化火，形成肝郁血瘀化熱證候；若正虛不足者，可見有陰、氣、血、陽的單一虛弱之體，或兩個以上相兼而虛者，導致體質偏頗。陽盛者易郁而化火，多表現為肝火上炎；正虛陰虧者，不能制陽，多表現為陰虛陽亢；正虛氣虧者，多見表現濕濁生痰；正虛血虧者，多表現為腦脈失養；正虛陽虧者，多表現為陽弱寒中。而一年五季（春多風，夏多火，長夏多濕，秋多燥，冬季寒冷）的不同氣候對人體影響很大。受以上五季氣候之影響，會因人不同體質而產生不同病機的偏頭痛。所以平素是陰虛、火熱、痰濕、血虧、陽衰之不同體質者，可分別在春（易耗陰助陽，引起陰虛陽亢）、夏（易化熱助火，引起火毒上炎）、長夏（易生濕，引起痰濁壅盛）、秋（易化燥傷陰，引起精血虧少）、冬（傷陽導致陰盛，引起寒凝血瘀）誘發頭痛。為此，王教授在臨床上根據體質-五季的不同把偏頭痛病機歸于肝郁血瘀阻絡的基礎上，再分為肝郁血瘀陽亢、肝郁血瘀化熱、肝郁血瘀痰濁、肝郁血瘀血虛、肝郁血瘀寒凝5 個證型。

2 偏頭痛治法方藥

2.1 “疏肝化瘀”祛頭風

偏頭痛的病機以肝郁血瘀為本，基于此王教授提出疏肝化瘀治療大法。王教授在四逆散、止痙散、散偏湯的基礎上化裁自擬頭風1 號方。該方由柴胡6 g、白芍10 g、枳殼10 g、炙甘草6 g、全蝎2 g（沖服）、蜈蚣2 g（沖服）、白芷4 g、川芎6 g、白芥子6 g、郁李仁6 g。應用臨床，效果良好[18]。《醫學衷中參西錄》言：“柴胡，足少陽主藥，而兼治足厥陰。肝氣不舒暢者，此能舒之；膽火熾盛者，此能散之；至外感在少陽者，又能助其樞轉以透膈升出之。”高明周等[19]根據現代藥理研究認為，柴胡類方具有疏肝、抗抑郁作用；川芎味辛，性溫，歸肝、膽、心包經。《本草匯言》“川芎，上行頭回，下調經水，中開郁結，血中氣藥”。李杲曰：“頭痛需用川芎，如不愈，加各引經藥。”川芎為治頭痛之要藥，現代藥理研究川芎[20]中川芎嗪可擴血管，改善微循環，可抑制白三烯、組胺等。陳士鐸《本草新編》曰：“芍藥，味苦，酸，氣平、微寒，可升可降，陰中之陽……能泄能散，能補能收，赤白相同，無分彼此……用之補則補，用之瀉則瀉用之散則散，用之收則收，要在人善用之。”芍藥、甘草被《本經》奉為上品，汪昂《本草備要》：“炙用……入涼劑則瀉邪熱……入潤劑則養陰血。”芍藥酸而微寒，甘草甘緩，芍藥配伍甘草養陰和營，緩急止痛。枳殼理氣寬胸，行滯消積。現代藥理研究，白芍[21]具有鎮痛、抗炎、抗抑郁、抗心腦血管疾病和抗神經退行性疾病等生物活性。麝香藥源難覓價格昂貴，王教授用祛風除濕、活血化瘀、排膿止痛的白芷代替；白芥子、郁李仁一升一降，調暢氣機；全蝎、蜈蚣屬蟲類藥，性善行，搜剔深部經絡之邪，其與人類體質相似，更易被消化吸收[22]；全方立足肝郁血瘀，諸藥并濟，升降共施，上可升散理氣，下可化瘀通絡，中可顧護脾胃，加以蟲類藥搜剔深部之邪，終致頑邪滌蕩，邪透郁解，氣血調和，頭目疏利，從而共奏疏肝解郁，活血通絡止痛之效。

頭風1 號方可作為基礎方，臨床根據患者具體情況加減用藥。如屬肝郁血瘀化熱者，癥見頭脹或呈搏動樣頭痛、急躁、面紅耳赤，大便干或秘，脈弦數，舌苔黃者，加牡丹皮、梔子、羚羊角粉清熱涼血；屬肝郁血瘀陽亢者，癥見頭暈或脹痛、面部微烘熱、二目干澀、口干舌紅少苔、脈細弦者，加枸杞、龜板膠、北沙參滋陰潛陽；屬肝郁血瘀痰濁者，癥見頭沉重刺痛，面色無華，少氣易出汗，脈沉細滑略弦，舌淡暗胖，苔白厚膩者，加茯苓、白術、半夏健脾化痰祛濕；屬肝郁血瘀血虛者，癥見頭痛隱隱或兼刺痛，面色萎黃，乏力體倦，脈沉細無力或偏澀，舌淡暗少苔者，加當歸、紫河車、黃芪補氣生血；屬肝郁血瘀寒凝者，癥見頭部冷刺痛，遇風寒加重，面白肢冷，脈弦緩，舌淡暗多津者，加細辛、吳茱萸、荊芥散寒止痛。

2.2 “通竅活絡”定頭痛

在偏頭痛急性發作期，為減輕患者痛苦，王教授自擬通竅止痛散外用塞鼻，組成：白芷30 g、遼細辛30 g、辛夷30 g、皂角30 g、血竭15 g、廣丹15 g、冰片15 g、麝香3 g。制作：先將白芷、遼細辛、皂角粉碎，過200 目篩，再先后把血竭、廣丹過篩摻入，后分別將冰片、麝香研細摻入以上藥粉中拌勻，密封、冷藏；用法：每次取開竅定痛散0.25～1.00 g，用脫脂棉薄片包裹，塞入頭痛同側鼻孔（鼻前庭處），待藥粉氣味隨呼吸進入體內1～5 min，頭痛即可減輕，可保留30～60 min，每日可用1～2 次。本方由辛夷散、川芎茶調散、太乙膏、七厘散組成。辛夷散出自《三因極一病證方論》，辛夷、細辛、皂角，芳香開竅，醒腦減痛。川芎茶調散出自《太平惠民和劑局方》，白芷、細辛，芳香開竅止痛。太乙膏出自《衛生寶鑒》卷十三，冰片、麝香、廣丹，芳香透竅、通絡止痛。七厘散出自《良方集腋》，血竭、麝香、冰片，芳香開竅、活血止痛。諸藥合用，有活血通竅、透腦止痛作用。研究表明，經鼻腔給藥，操作便捷，起效迅速，副作用小，發揮了中醫藥治療急癥的優勢[23]。

2.3 聯合應用獲奇效

對偏頭痛的治療，遵循了審因論治、謹守病機、內外結合、標本兼治的治療原則。偏頭痛急性發作期王教授先用通竅止痛散塞鼻，力求快速止痛，然后盡快服用中藥湯劑，每日1 劑，連服90 d；在病情緩解期，王教授善用丸藥，取“丸者緩之”之意[24]，將最后一次復診時方藥制作成濃縮水丸，每次9 g，每日3 次，于三餐時用面湯送服，連服180 d，以鞏固療效預防復發，系中醫“未病先防”思想之體現，往往收效甚佳。

3 典型醫案

患者，女，32 歲，2021 年1 月17 日初診，主訴：間斷性右側顳部疼痛不適2 年，加重半年。現病史：患者自2 年前每遇寒冷即發現右側顳部疼痛不適，持續1～3 h，服“布洛芬緩釋膠囊”休息后可自行緩解，半年前右顳部疼痛逐漸加重，遂前來河南省中醫院腦病科就診，刻下癥見：右顳部疼痛，嚴重時連及左側，惡心欲吐，畏寒，遇暖稍緩解，平素焦慮心煩，善太息，月經周期尚正常，經色暗，量多有血塊，經前乳房脹痛，胃痛反酸，納眠差，二便調。舌淡暗，苔白潤，右脈沉細緩，左脈弦細緩。檢查示頭顱磁共振血管成像：無異常。心率變異性分析：自主神經功能失調，迷走神經占優勢。血常規：正常。尿常規：正常。中醫診斷：頭風、郁病；西醫診斷：偏頭痛、抑郁焦慮狀態。辨證分析：肝郁血瘀，陽虛寒凝；治法：疏肝化瘀，溫陽通絡。藥物組成：柴胡6 g、炒白芍10 g、枳殼10 g、炙甘草6 g、川芎12 g、白芷6 g、細辛3 g、荊芥炭10 g、當歸10 g、全蝎6 g、蜈蚣1 條、浙貝母20 g、烏賊骨30 g、合歡皮10 g、生龍齒30 g。取28 劑，水煎分2 次早晚溫服，日1 劑。通竅止痛散6 g，每次0.5～1.0 g，以脫脂棉包裹塞右側鼻前庭處，保留30 min，日2 次。

二診：2021 年2 月12 日。服藥后頭痛明顯減輕，偶有頭部疼痛，納眠可，二便可，舌脈無變化。服藥期間行經1 次，色暗，量較前減少，經前乳房脹痛亦減輕。效不更方，守原方取28 劑繼服。

三診：2021 年3 月12 日。患者述服藥期間頭痛未再發作，納眠可，二便可。舌淡，苔白，脈弦細。考慮月經量已基本正常，中藥去荊芥炭，加生黃芪15 g，取28 劑，同法煎服，服完停藥，另取中藥制為水丸與湯劑同服，鞏固療效。藥物組成：柴胡90 g、白芍150 g、枳殼150 g、炙甘草90 g、川芎180 g、白芷90 g、細辛45 g、當歸150 g、全蝎90 g、蜈蚣15 條、烏賊骨180 g、浙貝母180 g、合歡皮150 g、生龍齒240 g、黃芪180 g。諸藥打粉制為水丸，每次9 g，每日3 次。3 個月后隨訪，患者偏頭痛未再復發。

按語：本案患者，性情抑郁焦慮致肝氣郁結，日久成瘀，氣血運行不暢，陽氣被郁，每遇風冷之邪侵襲，則易誘發偏頭痛。王教授擇“頭風1 號方”根據病癥加減用藥：方中柴胡性升散，歸肝膽經，透邪外出，疏肝解郁，白芍養血柔肝，理氣和血，解痙止痛，兩者共為君藥，以達疏肝化瘀之效；枳殼理氣解郁，川芎為血中之氣藥，可上行而下達，當歸活血補血，現代藥理研究當歸中的黃芪多糖能夠明顯推動衰老模型大鼠骨髓造血[25]，此外當歸還具有鎮痛、抗炎等作用[26]，此三者為臣，以助君理氣活血止痛；佐以蟲類藥全蝎、蜈蚣活血化瘀、通絡止痛；患者遇冷頭痛加重，加以白芷祛風止痛、細辛散寒止痛，荊芥驅邪散寒，月經量大故用炭炒以止血；胃反酸不適，加以浙貝母、烏賊骨二藥，清熱制酸、和胃止痛；納眠差，加以合歡皮解郁助眠，生龍齒平肝安神；使以甘草調和諸藥，益脾和中。患者就診時頭痛難忍，給予通竅止痛散外用塞鼻，以快速止痛；二診患者癥狀明顯減輕，保持原方繼服。三診時頭痛未再發作，經量恢復正常，故去荊芥炭，久病多虛，故加黃芪以益氣固表、補氣生血，提高免疫力，并配以水丸鞏固療效，未病先防，收效甚佳。

4 小結

偏頭痛是神經內科最常見的疾病之一，易復發，嚴重影響人們的生活質量。現代醫學雖對偏頭痛的發病機制及用藥機制研究頗多，臨床治療有效，但副作用不可避免。中醫學運用天人合一、辨證論治的思想，在該病的治療上取得較好的效果，且無明顯不良反應，得到更多人的認可。王教授對偏頭痛病因病機見解獨到，認為其病機為“肝郁血瘀”，故在治療上指出“疏肝化瘀”的原則，并提出防治并重觀點。王教授尊古而不泥古，“頭風1 號方”的運用正是使用經方的同時，又不斷創新，隨證加減，且借鑒了現代中醫藥藥理研究的成果，臨床療效確切。