安慧茹 吳雪瓊

【Fundprogram】 The Special Key Project of the Medical Innovation Project of China (18CXZ028)

結核病是嚴重危害人類健康的慢性傳染病，其治療以化學藥物治療殺滅結核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis，MTB)為主。但結核病不僅是一種細菌感染性疾病，也是一種免疫性疾病[1]。宿主固有免疫應答和適應性免疫應答在結核病控制中發揮重要作用。結核病患者通常存在固有免疫和適應性免疫功能方面的異常或免疫功能低下[1-2]，對活動性結核病患者應用免疫制劑進行免疫干預治療是近年來研究的熱點之一。為此，中國人民解放軍總醫院第八醫學中心結核病醫學部、《中國防癆雜志》編輯委員會、中國醫療保健國際交流促進會結核病防治分會基礎和臨床學部聯合組織專家擬定《活動性結核病患者免疫功能狀態評估和免疫治療專家共識(2021年版)》(簡稱《共識》)[3]，全面介紹了抗結核免疫及結核病患者免疫異常機制，免疫治療制劑的種類和臨床應用，并提供了可供臨床借鑒的具體建議。本文就《共識》中結核病患者免疫異常因素，活動性結核病患者免疫輔助治療的概念，應用免疫制劑進行免疫干預的臨床應用及存在問題及建議等進一步解讀，供我國結核病臨床工作者參考，以適時、合理地對活動性結核病患者進行個性化的免疫干預治療，提高結核病的治療成功率、減少復發率。

一、重視活動性結核病患者免疫異常因素

MTB入侵機體后，免疫系統識別MTB抗原，誘導宿主產生固有免疫應答和適應性免疫應答，以清除MTB，發揮重要的抗結核作用。固有免疫應答是先天性免疫應答，是機體抵御病原生物入侵的第一道防線。單核細胞、巨噬細胞、自然殺傷細胞、樹突狀細胞等固有免疫細胞是機體固有免疫應答的重要組成部分，他們具有吞噬作用，可針對MTB入侵迅速應答產生效應分子，抵抗MTB侵襲，清除巨噬細胞內的MTB，發揮非特異性抗結核免疫防御作用[4-7]。適應性免疫應答中，由T細胞(包括CD4+和CD8+T細胞等)介導的細胞免疫應答及其產生的輔助性T細胞1(Th1)型細胞因子[如γ-干擾素(IFN-γ)和白細胞介素2(IL-2)]發揮主要的抗結核保護性免疫應答作用；而其產生的Th2型細胞因子(如IL-4、IL-5及IL-10和轉化生長因子-β)能夠抑制Th1型細胞因子介導的保護性免疫應答，促進病變進展，導致壞死、空洞形成及病灶播散。兩類細胞因子相互作用，相互制約，保持免疫應答在適當范圍內，以保障既殺滅MTB又防止免疫過度造成組織病理損傷，Th1/Th2型細胞因子失衡影響結核病的發生和發展[8-11]。B淋巴細胞和抗體介導的體液免疫應答發揮輔助的抗結核作用。機體抗結核免疫主要依賴于固有免疫和(或)適應性免疫與MTB之間的相互作用，其決定了結核病的發展及預后。如宿主存在免疫功能異常，MTB進入人體后就不能及時清除感染的MTB，導致侵入部位或全身的慢性感染；同時，MTB在組織細胞內大量增殖會引起炎癥及免疫損傷而發病。

《共識》指出：遺傳因素、MTB誘導的免疫逃逸、導致宿主免疫功能低下的后天因素及衰老是導致抗結核免疫異常的主要因素。全球約有1/3人口感染MTB，只有5%～10%發病，而且結核病發病具有家族聚集傾向。這說明人類在抗MTB感染方面有家族遺傳傾向。近年文獻報道了較多與結核病發病相關的易感基因，如Toll樣受體(Toll-like receptors，TLR)基因(TLR8、TLR4、TLR9、TLR2等)差異導致機體不能很好地激活固有免疫應答以抵抗MTB入侵[12]； 巨噬細胞移動抑制因子基因差異導致單核-巨噬細胞功能異常，肺泡內巨噬細胞吞噬MTB后形成不成熟的吞噬小體，并抑制巨噬細胞活化、吞噬溶酶體成熟，使MTB在巨噬細胞內長期潛伏，隨時可能激活而導致發病[13-14]；作為調理素促進吞噬作用和增強補體作用的甘露聚糖結合植物凝集素基因遺傳缺陷會導致甘露聚糖結合植物凝集素缺乏，而易使結核病感染復發[15]；許多結核病的罕見和常見遺傳病因都會影響IFN-γ免疫[16]，如程序性細胞凋亡1基因突變影響程序性細胞死亡蛋白1(programmed cell death protein 1，PD-1)表達，患者的淋巴細胞在分枝桿菌的刺激下只產生少量的IFN-γ，導致這些患者易患結核病[17]，這些遺傳因素控制了宿主的免疫應答能力，決定了個體對MTB的抵抗力差異，也為結核病免疫輔助治療提供了理論基礎，包括重組IFN-γ的使用。肺泡巨噬細胞是機體識別、吞噬、殺滅入侵MTB的重要免疫細胞。然而MTB感染機體后，可通過自身菌體成分、產物阻斷和抑制機體的免疫應答，逃避機體免疫系統的監視和清除，產生免疫逃逸，從而長期潛伏于巨噬細胞中，形成持續性感染。MTB免疫逃逸機制有：(1)MTB可以通過以下途徑抵抗巨噬細胞的殺傷作用：MTB誘導感染細胞組織蛋白酶的表達[18]，阻止吞噬溶酶體的成熟，抑制吞噬體與溶酶體的融合[19]，抑制巨噬細胞的凋亡[20]，誘導或抑制肺泡巨噬細胞表達多種微小RNA(miRNA)，調控巨噬細胞自噬過程，從而抑制巨噬細胞的自噬，增強MTB在巨噬細胞內的存活能力等[21-22]。(2)MTB通過抑制巨噬細胞的抗原遞呈作用[23]和下調巨噬細胞對IFN-γ刺激應答的敏感性[24]等抑制抗結核適應性免疫應答。(3)MTB通過宿主泛素化系統抑制宿主的免疫防御，誘導免疫逃逸[25]。合并各種基礎疾病(如合并艾滋病、糖尿病、塵肺病、惡性腫瘤等嚴重疾病)，使用糖皮質激素、免疫抑制劑和化療藥物等細胞毒性藥物，以及營養不良等均會導致MTB感染者免疫功能低下。

充分關注、綜合評估結核病患者的免疫功能，對免疫功能異常或缺陷的活動性結核病患者進行早期、合理的免疫輔助治療干預將提高這類患者的治愈率、病灶吸收率、痰菌陰轉率。

二、關注抗結核免疫制劑的臨床應用現狀

結核病的“免疫治療”，主要是應用免疫治療制劑(依據用途可分為免疫增強劑、免疫抑制劑和免疫調節劑)輔助結核病化療，以調節結核病引起的機體免疫功能低下或免疫異常，增強免疫活性，抑制不利的免疫應答和炎癥損傷，達到對機體免疫功能激活、抑制或雙向調節的作用，改變免疫應答狀況，改善免疫功能，同時減輕免疫病理性損傷。結核病的免疫輔助治療旨在提高抗結核化療的效果，包括改善結核病患者臨床癥狀、提高病灶吸收率和空洞閉合率、提高MTB清除率、縮短痰菌陰轉時間，從而有助于縮短化療療程，減少化療后復發，控制結核病疫情[26]。結核病免疫輔助治療與抗腫瘤的免疫治療有著本質的區別，主要起著輔助結核病化學治療的作用，以提高療效為目的。

《共識》通過大量文獻檢索，將已上市或進入臨床試驗階段的結核病免疫輔助治療制劑按來源分為免疫活性物質、治療性疫苗、化學制劑、免疫抑制劑、中成藥制劑等共5類。各類免疫制劑的具體作用機制，參照《共識》表4。《共識》詳細列出了能檢索到已上市或正在進入臨床研究階段的各類制劑。其中，免疫活性物質含細胞因子[含重組人γ-干擾素(rhuIFN-γ)和重組人白細胞介素2(rhuIL-2)]和小分子活性肽(胸腺肽、注射用胸腺五肽和胸腺法新)。治療性疫苗包含滅活疫苗和亞單位疫苗，滅活疫苗由非結核分枝桿菌制備，已獲得新藥證書用于結核病治療的有母牛分枝桿菌菌苗和草分枝桿菌菌苗，已進入臨床研究階段的有母牛分枝桿菌口服膠囊制劑(V7)、MIP、DAR-901和RUT1；亞單位疫苗是提取MTB具有免疫活性的細胞組分制成的，在我國獲得新藥證書并用于臨床治療的只有卡介苗多糖核酸注射液，作為預防性疫苗的4個結核病重組蛋白亞單位疫苗(Mtb72f/ASO1、H56/IC31、ID93/GLA-SE和AEC/BCO2)已進入Ⅰ或Ⅱ期臨床試驗，尚未見用于結核病治療的臨床研究報道。二甲雙胍、左旋咪唑、維生素D、槲皮素和聚乙烯吡咯烷酮、大蒜素、柳氮磺吡啶等許多化學藥品經臨床試驗或動物實驗已證明具有免疫干預作用，已應用于抗結核臨床研究或動物實驗。免疫抑制劑糖皮質激素、沙利度胺具有抗炎和(或)免疫調節作用。中成藥治療肺結核(中醫稱“肺癆”)可扶助正氣，提高機體免疫功能，協同西藥發揮抗結核作用，目前臨床應用的中成藥有肺泰膠囊、芪甲利肺膠囊、結核丸、抗癆膠囊或抗癆丸、療肺寧片等。上述制劑通過增強免疫功能和(或)免疫調節，或通過免疫抑制起到輔助治療結核病的作用，但確切機制尚不明確。

《共識》提到rhuIFN-γ(中級證據，強推薦)、rhuIL-2(低級證據，弱推薦)、胸腺肽(中級證據，弱推薦)、注射用胸腺五肽和胸腺法新(中級證據，弱推薦)、母牛分枝桿菌菌苗(高級證據，強推薦)、草分枝桿菌菌苗(中級證據，弱推薦)、中成藥制劑(中級證據，強推薦)輔助治療復治肺結核或耐多藥結核病，可能改善患者的臨床癥狀和免疫功能狀態，促進痰菌陰轉、病灶吸收，提高療效。其中，所有中、低級證據，弱推薦的制劑輔助抗結核的療效仍需規范的多中心、大樣本隨機對照試驗進一步證實。

目前，所有免疫輔助治療制劑的臨床應用方案、療程均需參考相應的藥品說明書用藥，且大多數尚缺乏治療結核病的用法和用量的相關建議。

三、把握活動性結核病患者免疫輔助治療的應用指征

結核病的發生、發展及轉歸，人體的免疫系統發揮了重要作用。目前，抗結核治療的主要方案仍是使用化學藥物治療，但是在治療過程經常存在個體間療效差異，以及耐多藥結核病治療效果差、藥物耐受等問題。針對結核病患者存在的免疫異常或免疫功能低下，選擇合適的免疫治療制劑和方法調節活動性結核病患者的免疫狀態，提高其抗結核免疫功能，以達到更好的清除MTB的目的，抗結核的宿主導向治療(host-directed therapy，HDT)被提出。HDT可能通過激活AMP依賴性蛋白激酶分子，誘導MTB感染細胞的自噬，達到清除MTB作用[27]，也可能通過觸發多種炎癥反應等提高機體抵抗MTB能力。它與結核病免疫輔助治療概念基本相同。

《共識》最后一節指出，對于通過各種免疫相關檢查后評估為抗結核免疫功能低下的結核病患者或年齡≥60周歲、病變廣泛、病情嚴重或復治/耐多藥結核病、合并反復和(或)嚴重感染尤其是HIV感染、合并糖尿病、合并營養不良、有免疫缺陷病家族史的結核病患者應該予免疫輔助治療。對免疫治療制劑過敏者、懷孕或哺乳期婦女、正在接受免疫抑制治療的患者禁止使用免疫輔助治療。

目前，免疫干預聯合抗結核藥物治療結核病已在臨床應用并取得一定療效，但仍有很多問題尚需解決，如：(1)結核病患者的免疫輔助治療應該個體化，對免疫功能低下、可能會出現MTB播散，甚至發展為播散性結核病的患者應給予免疫增強劑；而對于免疫應答過度者，如干酪性肺炎患者，可以適當給予免疫調節劑；但結核病患者免疫狀態的評估方法有待深入研究，目前尚難達到精準的免疫輔助治療；(2)抗結核免疫及免疫治療制劑的具體作用機制尚未完全清楚；(3)尚缺乏有效的抗結核免疫制劑選擇策略，免疫制劑的應用對象、應用時機、用法、用量、療程、免疫輔助治療對免疫功能的影響等尚缺乏深入研究；(4)在臨床應用PD-1抑制劑治療惡性腫瘤的過程中，逐漸出現MTB感染再活動的病例報道[28]，探究PD-1信號轉導通路在MTB感染免疫中作用及其調控機制，可以探索新的結核病HDT方案；(5)細胞免疫輔助治療的安全性和有效性已經在抗結核治療的臨床試驗中得到確認，動物實驗研究發現γδT細胞在調節結核病患者免疫反應方面有重要保護作用，但尚缺乏臨床研究加以證實，其有效性、安全性及在體內作用機制尚需進一步研究[29]；(6)對于有遺傳缺陷的結核分枝桿菌潛伏感染者，給予適當的免疫輔助治療是否可以防止進展為活動性結核病，尚需進行大規模臨床研究。

綜上，《共識》全面歸納總結了現已應用于臨床或正處于臨床研究階段的免疫制劑及其臨床應用情況，并為臨床醫生就其臨床使用適應證及禁忌證給出了指導性建議。隨著醫學科學研究的進一步深入，相信MTB感染的免疫機制及抗結核HDT，也就是抗結核免疫輔助治療機制將更加清晰，為抗結核免疫制劑選擇及其合理使用提供充分依據。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻安慧茹：起草文章；吳雪瓊：指導文章撰寫工作、對文章的知識性內容作批評性審閱