老年人吞咽障礙危險因素及篩查工具研究進展

張華芳，李思涵，薛文鳳，蘇 杰，劉素香，王錦云，陳 潔

1.浙江大學醫學院附屬第四醫院，浙江義烏 322000；2.浙江大學，浙江杭州 310005

社區老年人吞咽障礙的發生率為25.82%[1]。吞咽障礙可引起營養不良、誤吸、抑郁等并發癥，導致預后不良[2-3]。其中，誤吸導致的吸入性肺炎是老年人死亡的主要原因[4]。沒有典型癥狀和體征的老年人可能存在吞咽障礙，并有發生并發癥的風險，但社區老年人的吞咽障礙通常不被識別，直到相關的健康問題如營養不良或肺炎出現才被發覺[5]。但目前年老體弱患者大多未常規進行吞咽篩查，老年照護機構也沒有可靠的儀器對老年人進行吞咽障礙評估與篩查[4,6]。在缺乏有效的社區老年人吞咽障礙評估工具的情況下，鑒別潛伏期吞咽障礙是個挑戰[5]。本文對國內外老年人吞咽障礙危險因素與篩查工具進行綜述，為在不同老年人群中進行吞咽障礙篩查提供借鑒。

1 老年人吞咽障礙的危險因素

1.1 生理性因素

在健康的老年人中，吞咽功能的進行性改變包括肌肉質量和結締組織彈性的降低以及牙齒狀態的降低，這些都可能對吞咽的安全性和吞咽效率產生負面影響，并可能導致吞咽障礙[7]。研究表明，生活自理能力(activities of daily living, ADL)與吞咽障礙密切相關，ADL下降是衰弱前的重要標志；老年人容易出現生理虛弱，進而出現認知能力下降，對吞咽功能有負性的影響[5]。營養不良、身體機能差和肌肉力量下降的風險可能是導致吞咽障礙風險增加的因素[8]。歐洲老年醫學會和歐洲吞咽障礙學會認為吞咽障礙是一種老年性綜合征，與行動不便、不穩定、失禁和體弱有關[9]。血清白蛋白水平<35 g/L被確定為吞咽障礙的獨立危險因素，因此應進行診斷測試以檢測吞咽障礙，尤其是血清白蛋白水平低的患者[10]。Tagliaferri等[8]研究也呈現了類似的結果，隨著營養狀況的惡化，患者吞咽障礙風險增加。通過文獻回顧，筆者發現，老年人各項生理機能的減退是影響吞咽安全的重要因素，而通過改善老年人的生理機能，如營養狀況、肌肉力量等是否可以改善老年人的吞咽功能，也是未來研究者可以探索的問題。

1.2 病理性因素

老年人更容易發生吞咽障礙，因為其經常出現與吞咽障礙相關的疾病，如帕金森病、卒中、智力障礙、頭頸癌等，另外食管癌、代謝缺陷也可能是吞咽障礙發生的病理性因素[11]。Ozer等[12]研究發現吞咽障礙與肌少癥具有獨立相關性，伴有肌少癥的吞咽障礙者較無肌少癥者臨床癥狀更嚴重。但Savas等[13]的研究發現，60歲以上的非臥床住院患者自我報告的吞咽困難與歐洲老年人肌少癥工作組新定義的肌少癥無關。因此肌少癥與吞咽障礙的相關性需要進一步論證與探索。

1.3 社會因素與心理因素

Maki等[14]研究表明，老年人的吞咽功能除了與心身健康相關，還受社會健康的影響，與生活質量密切相關。Uhm等[15]研究顯示，吞咽障礙與因年齡增長導致的生活空間活動能力下降相關。吞咽障礙與抑郁癥狀具有獨立相關性[12]，但兩者之間的因果關系需要進一步論證。

2 老年人吞咽障礙篩查工具

2.1 問卷篩查工具

2.1.1吞咽障礙定性篩查問卷及量表

Munich吞咽障礙量表(Munich Dysphagia Test for Parkinson’s Disease，MDT-PD)是最早被開發，并在德國帕金森病患者中驗證的高靈敏度、高特異度的自我報告篩查問卷，用來識別口咽期吞咽障礙癥狀和誤吸風險[16]。飲食評估工具(10-Item Eating Assessment Tool，EAT-10)是目前應用最廣泛的吞咽障礙問卷篩查工具之一，最早于2008年在美國開始使用，由10個簡單的問題組成，是評估吞咽障礙風險、確認是否需要早期多學科干預的自我評估工具，一般認為分數≥3分提示潛在吞咽問題，但也有研究認為分數≥2分即有臨床意義[8,17]。 EAT-10可用于記錄和監測患者在治療過程中吞咽障礙的嚴重程度，并且由于其易于解釋且評估時間短，因此EAT-10是一種高效的、廣泛應用的吞咽障礙篩查工具。然而，Hansen等[18]認為其不符合心理測量學要求以及缺乏跨文化的有效性，不建議在基于人群的調查中使用。Tsang等[6]用四項問題測評表(4-Point Questionnaire Test, 4QT)通過4個問題對急診虛弱老年人進行吞咽障礙的篩查，與EAT-10進行比較，靈敏度為100%，特異度為80.4%。Heijnen等[17]通過單一問題，Borean等[19]通過兩個簡易問題進行吞咽障礙初篩，具有良好的信效度，可適用于門診患者。Magalh?es Jr等[20]研制了包含9個問題的RaDI自我報告吞咽篩查工具(Rastreamento de Disfagia Orofaríngea em Idosos-Self-Reported Oropharyngeal Dysphagia Screening for Older Adults, RaDI)，這也是目前唯一一份從流行病學角度形成的自我報告問卷，其可以用來篩查社區老年人無癥狀或出現初步癥狀的吞咽障礙。Hedstr?m等[21]研究發現，對某一群體的老年人使用患者吞咽障礙自我報告量表(Drinking,Eating,Swallowing difficulties,and Coughing when eating/drinking，DESdC)進行篩查，其陽性率為89%，而這些老年人經吞咽造影檢查(Videofluoroscopic Swallowing Study, VFSS)，60%被確診為吞咽障礙。Uhm等[22]研制的簡易吞咽障礙癥狀問卷(Easy Dysphagia Symptom Questionnaire，EDSQ)基于12個定性問題，對65周歲及以上的老年人進行吞咽障礙篩查，EDSQ靈敏度為90.9%，特異度為67.5%。由此可見，針對吞咽障礙篩查問卷及量表研究較多，但仍缺乏高靈敏度、高特異度、操作簡便的適用于老年人的吞咽篩查工具。

2.1.2吞咽障礙嚴重程度評估問卷及量表

Ohkuma量表最早應用在日本護理院，該量表由15個問題組成，用于評估吞咽障礙的嚴重程度，Cronbach’s α系數0.976[23]。梅奧吞咽障礙量表主要聚焦于食管期吞咽障礙，包括了吞咽障礙的發病、頻率、嚴重程度等各方面的評估[23]。悉尼吞咽問卷(Sydney Swallowing Questionnaire，SSQ)可用來評估神經-肌源性吞咽障礙的嚴重程度，患者被要求在視覺模擬量表上對17道題進行評分[24]。社區老年人吞咽障礙風險評估量表(Dysphagia Risk Assessment for the Community-Dwelling Elderly,DRACE)包含了12個條目，每個條目分為輕、中、重三個等級，可用于社區虛弱老年人吞咽障礙的篩查[25]。但需要注意的是，一些問卷評估工具只報告了信度和效度，缺失了對靈敏度、特異度的說明，如Ohkuma量表、DRACE量表等。

2.2 床旁篩查工具

2.2.1基于吞咽測試的吞咽障礙床旁篩查

Gugging吞咽篩查(Gugging Swallowing Screen，GUSS)首次發表于2007年，其將吞咽障礙嚴重程度分為4個等級，并提供營養建議[26]。容積黏稠度吞咽試驗(Volume-Viscosity Swallow Test，V-VST)讓患者依次吞咽5～20 mL花蜜、液體和布丁來評估吞咽的安全性與有效性，V-VST靈敏度為94%，特異度為88%。GUSS與V-VST都可以被認為是語言治療師使用的標準化的床旁評估工具，被推薦為針對輕度或中度吞咽障礙的患者特殊飲食的篩查工具[26]。另外相似的床旁吞咽障礙篩查工具還有吞咽障礙限制、床旁吞咽評價、多倫多床旁評估工具。

2.2.2基于進食觀察的綜合評估方法

Melgaar等[9]研制的迷你進食觀察表(Minimal Eating Observation Form Version Ⅱ，MEOF-Ⅱ)由攝取、吞咽、熱量3方面9個條目組成，主要通過觀察老年患者進食表現來篩查吞咽障礙。Sassi等[27]研制的臨床篩查方案包括吞咽過程觀察、頸聽診、聲音質量、咳嗽、梗阻感等評估，其靈敏度為50%，特異度為91.3%。Ostrofsky等[28]研制的南非吞咽障礙篩查工具(South African Dysphagia Screening，SADS)4個板塊20個項目，包括評估患者警覺性、自主干吞能力、口腔運動能力、吞咽不同黏度食物的觀察等，SADS靈敏度為96.96%、特異度為62.06%。西北吞咽障礙患者檢查表(Northwestern Dysphagia Patient Check Sheet，NDPCS)分為5個部分即疾病史、行為、運動總體功能、口腔運動評估和吞咽評估，共28個條目，其靈敏度和特異度均在70%以上[29]。基于進食觀察的綜合評估方法的正確實施有賴于檢查者良好的專業素質與技能，且操作復雜，不易推廣，不適合作為老年人吞咽障礙的初篩。

2.2.3Mann吞咽能力評估表及其修訂版

Mann吞咽能力評估表(Mann Assessment of Swallowing Ability，MASA)被用于篩查各種疾病及多種疾病人群的誤吸風險預測。與大多數臨床吞咽測試不同，MASA的評估是從口腔期到咽期的累積影響變量，其優點是評估任何時間吞咽的變化。MASA包含了一般患者檢查、口腔準備階段、口腔期、咽期4個部分，共24個臨床項目，總分200分，178分以下劃分為不同程度的吞咽障礙[3]。因MASA的低靈敏度，具有良好認知水平的患者可能會出現MASA篩查假陰性的結果，研究者對其進行了修正，形成了校正版MASA(Modified Mann Assessment of Swallowing Ability，MMASA)。MMASA由12個題目組成，評估警覺性、合作性、呼吸、表達性語言障礙、聽覺理解、構音障礙等，總分100分，吞咽障礙的截止值為94分[3]。

2.3 儀器篩查方法

2.3.1內鏡檢查方法

內鏡具有敏感性高、診斷率高、并發癥發生率低、患者無暴露射線的風險等優點，可作為評估吞咽障礙的初始篩查方式。其他放射檢查，如鋇劑下吞咽檢查和CT掃描，可作為補充手段以便獲得正確的診斷結果。Curtis等[30]開發了吞咽的靜態內鏡評估，這是一種經口硬質內鏡檢查程序，旨在通過內鏡觀察吞咽活動、分泌物聚集以及吞咽前后的食團殘留情況，以提高臨床吞咽評估的有效性，準確判斷患者的誤吸風險。內鏡、超聲等儀器篩查工具，能夠實現氣道及咽部中的殘留物可視化，從而更好地檢測出隱性誤吸。

2.3.2聲學儀器檢查方法

頸部聽診是使用聽診器聽患者吞咽食物或液體的聲音，這種方法存在一定的缺陷。為了提高頸部聽診的有效性，Dudik等[31]研究傳感器在體內的位置，以進一步提高信號質量。Rebrion等[32]比較了31個從X線透視中獲取的吞咽圖像信號與借助三軸加速度計和擴音器獲取的頸部聽診信號，認為高分辨率頸部聽診可提供一種非侵入性的吞咽障礙篩查和附加診斷信息的選擇。Jayatilake等[33]研發了吞咽鏡，這是一種用于監測床邊或日常生活中吞咽活動的可穿戴設備，由接觸式擴音器、基于LED的可視化單元、音頻放大器和智能手機組成，能監測吞咽時間、吞咽次數，以及判斷是否安全。而多普勒超聲在評估吞咽聲音方面具有良好的靈敏度，能較好捕捉吞咽聲音的特異性，可以將其作為一種診斷吞咽障礙的方法[34]。Manabe等[2]嘗試使用超聲組織多普勒成像方法來評價頸段食管局部壁運動，發現輕度吞咽障礙患者與正常人相比，頸段食管壁運動有差異。利用聲學進行吞咽障礙的評估是近年來的研究熱點，但其靈敏度、特異度與金標準VFSS之間仍有差距。

2.3.3其他儀器檢查方法

Watts等[35]研究發現，可以通過設備客觀評估患者用力咳嗽過程中的肺氣圖來判斷自主咳嗽氣流測量與吞咽之間的關系。Curtis等[36]使用手持咳嗽測試裝置進行吞咽障礙的篩查，該裝置由一個面罩、手持霧化器(配置不同濃度辣椒素)、模擬峰值流量計三部分組成，50 μM濃度的辣椒素是識別吞咽障礙最有效的濃度。Steele等[37]研發了一種基于新型加速器算法的吞咽障礙檢測系統，與金標準VFSS相比檢出率為80%。高密度表面肌電圖也被用來評估吞咽功能，用能量圖系統觀察不同體積、黏度、頭部姿勢對正常吞咽過程的影響[38]。

3 結語

吞咽障礙的發生可由生理性因素、病理性因素、社會因素與心理因素等方面引起，并相互影響，研究者可嘗試對這些因素進行干預來降低吞咽障礙發生的風險。而吞咽障礙一旦發生，早期篩查與評估至關重要，問卷篩查、床旁篩查、儀器篩查各有優勢與局限性。盡管已經開發了許多篩查問卷及量表，但當前仍沒有一種高特異度和高靈敏度的篩查方案來準確判斷吞咽障礙及預測誤吸風險。因此如何基于中國老年不同人群特征、現行醫養結合體系探索一套準確、便捷、價廉的篩查方案，應用于老年吞咽障礙的篩查與診斷，早期識別誤吸風險，提高老年人的生活質量，仍是研究者亟需解決的科學問題。