老年慢性病患者醫院-家庭過渡期服藥偏差研究進展

洪 珮，沈 洪

湖州師范學院護理學院，浙江湖州 313000

服藥偏差是指在治療場所發生變更的過渡期內，多指入院、出院、轉科階段，因病情變化、變更藥物方案、改變服藥環境、過渡醫療平臺之間的信息交接不暢等因素導致的醫囑藥物治療方案與患者實際用藥之間的差異[1]。服藥偏差容易引起不同程度的不良后果，如血壓控制不佳、血糖控制不穩定、非計劃再入院發生率增高等[2]。在過渡期，會發生很多變化，這些變化會增加發生不良事件的概率，尤其是與藥物相關的問題。其中在醫院-家庭過渡期，因服藥環境的改變且缺少監督和支持等因素，加之老年慢性病患者大多合并多種疾病，需要服用多種藥物，有些患者還伴有認知功能障礙，導致服藥偏差風險增高[3]。國內較少有慢性病患者醫院-家庭過渡期服藥偏差相關報道，本文將老年慢性病患者過渡期服藥偏差的發生情況、相關因素和管理內容綜述如下，以期為能早期識別老年慢性病醫院-家庭過渡期服藥偏差和降低其發生率提供借鑒。

1 老年慢性病患者醫院-家庭過渡期服藥偏差研究現狀

1.1 老年慢性病患者過渡期服藥偏差發生情況

國外研究報道，老年慢性病患者在出院后3 d至6周內服藥偏差發生率為14.1%～94.0%，3.3～4.2次/人[3]。隨著病情發展以及家庭支持、治療方案的改變，醫院-家庭過渡期服藥偏差發生率會逐漸升高[4]。潘凌蘊等[5]對145例慢性腎病患者的研究中發現，有73例患者至少發生了1次服藥偏差，發生率約為50.3%，且均發生于出院后1周。 Morvarid等[6]對急診科 200例老年慢性病患者進行調查，發現 77.5%的患者至少發生了1次服藥偏差，服藥偏差亦發生于出院后早期。薛文俊[7]對322例老年糖尿病患者出院后1周用藥偏差進行調查，發現其發生率高達79.5%。因此，老年慢性病患者服藥偏差在出院早期即可出現，應引起重視。

1.2 老年慢性病患者過渡期服藥偏差相關因素

Smith等[8]研發的服藥偏差工具(Medication Discrepancy Tool，MDT)主要用于識別服藥偏差，適用于醫生、藥師、護士，總評定者間的信度范圍為0.58～0.69，是目前應用最廣泛的評估工具。MDT將服藥偏差分為患者源性與醫源性。患者源性主要分為故意和無意不依從，故意不依從意味著患者知道方案并選擇不依從，而無意不依從意味著患者未察覺到自己不依從(認知或身體障礙)；醫源性即評估在患者過渡期時衛生保健系統內的工作人員能否提供安全有效的藥物治療方案，分為有意偏差和無意偏差，有意偏差是指由治療方案改變引起的，而無意偏差是無效或不正確的出院指導(包括未能正確評估患者的服藥能力)造成的。

1.2.1患者源性

1.2.1.1 年齡偏大

年齡常被認為是與服藥偏差相關的因素[9]。隨著年齡的增長，患者常會出現身體和感覺障礙，這直接影響其準確服藥的能力[10]。多項研究中顯示，年齡偏大為慢性病患者服藥不依從的獨立預測因素[11-12]。

1.2.1.2 認知功能受損

老年慢性病患者的認知狀態往往會被醫護人員忽視。有研究表明，患者認知功能受損后，對疾病管理能力和藥物依從性也會降低[10]。患者認知狀態和年齡引發藥物不良反應的可能性比單獨年齡影響更為顯著[13]。

1.2.1.3 共病狀態與服藥過多

66.1%的老年慢性病患者多處于共病狀態[14]。合并疾病數量的增多往往會減低老年慢性病患者對藥物的自我管理能力[15]。處于共病狀態的老年慢性病患者通常也會服用多種與疾病相關的藥物。一項對>65歲的老年住院患者進行橫斷面調查發現，平均每例患者合并7.51種疾病，服用4～18種藥物[16]。雖然大多數患者表示會遵醫囑服用藥物，但患者通常會忽略并漏服其認為不太重要的藥物。

1.2.1.4 社會支持程度低

Foley等[17]對多篇文獻進行Meta分析，發現社會支持與老年慢性病患者對醫療方案的依從性之間存在關系。良好的家庭支持可提高患者服藥依從性，減少其服藥偏差，缺乏監督與家庭社會支持可能會導致與藥物有關的偏差[18]。

1.2.2醫源性

由于醫護人員工作繁忙，可能會導致詢問患者服藥情況不詳細，對患者及家屬藥物宣教不充分。據調查，約80.0%的服藥偏差源于用藥史采集不全；50.0%的藥物相關事件及20.0%藥物不良反應源于醫護人員缺乏有效的藥物宣教[19]，這可能會引起重復用藥或藥物相互作用的發生。一項對老年慢性腎病過渡期服藥偏差相關因素的研究顯示，醫源性偏差占55.0%，主要為重復醫囑、出院小結與當前患者用藥不一致、出院宣教不詳盡[5]。另一項對社區慢性病過渡期服藥偏差相關因素分析顯示，醫務人員未詳盡說明藥物用法，使得患者自行猜測服用藥物，從而導致醫源性服藥偏差的發生[20]。

2 老年慢性病患者醫院-家庭過渡期服藥偏差的管理

2.1 藥物重整(medication reconciliation,Med-Rec)

2.1.1Med-Rec的提出

Med-Rec由衛生保健組織認證聯合會在2005年全民安全目標中提出[21]，是獲取每例患者當前完整準確的院外用藥清單，比較目前正在應用的所有藥物與入院前及轉科前醫囑是否一致或合理的規范化過程。清單內容包括藥品名稱、劑量、頻次和給藥途徑等，涵蓋的藥物不僅包括處方藥，還包括非處方藥，同時還涉及植物藥、疫苗、診斷和對比劑、替代治療藥物、放射藥物和血液制品等。世界衛生組織的《病人安全行動》中，Med-Rec被確定為防止服藥差異的重要工具并將其視為確保患者安全的五大戰略之一[22]。國內外的報道證實Med-Rec可減少老年慢性病患者過渡期臨床服藥偏差，保障用藥安全[23-24]，但這些報道多為臨床藥師主導的Med-Rec。

2.1.2Med-Rec步驟

2.1.2.1 收集準確的用藥史

出院前24 h內，藥師與醫生一起詢問患者、家屬，通過檢索電子病史獲得入院時的藥物清單，并查看患者現有藥品。該清單包括：患者姓名、床號、年齡、入院診斷等基本信息；查看患者一年內服用的所有藥物，包括處方藥與非處方藥；患者所用藥物的名稱、批號、用法、劑量、頻次、用藥變態反應史與不良反應等信息；記錄重整日期、時間、重整執行人姓名。

2.1.2.2 分析服藥偏差情況

根據收集的用藥史，與目前醫囑藥物進行對比，查看是否有遺漏、重復、用藥錯誤、用藥禁忌等，根據MDT與醫生一同分析其原因，包括患者源性(年齡、認知功能、服藥種類及數量、社會支持情況)、醫源性(醫囑清單、醫護宣教情況)。

2.1.2.3 分享Med-Rec清單

根據患者自身特點，與醫生商定調整藥物清單，并與患者及家屬分享重整后的藥物清單，幫助其理解更改藥物的用法。

2.2 健康宣教與溝通

相較于入院、轉科，醫院-家庭過渡期服藥偏差發生情況較復雜，需進行綜合分析并對患者進行整體評估。這個過程不僅需要醫生、藥師，更需要護理人員的參與[25-26]。有研究顯示，藥師適合進行入院過渡期的服藥偏差管理，而護士在患者健康教育與溝通協調等方面更加具有優勢，更適合醫院-家庭過渡期服藥偏差的管理[19]，但其工作需要與其他醫務工作人員協同完成[27]。

2.2.1出院前準備階段

護士應該根據Med-Rec得出的結論，重點評估老年慢性病患者獨立服藥能力，若患者存在獨立服藥能力不足，可采用回授法即通過與患者不斷地進行藥物知識教育，使其充分了解相關知識，讓患者可以復述所教育的內容，更好地適應過渡期，減少藥物不良事件的發生[28]。除此之外，可以通過制定個性化服藥日歷保證患者服藥的安全性，即護士根據醫囑的劑量、用法、時間，在日歷上標明，并教會患者區分外觀相似的藥品[29]；告知患者家庭用藥過程中如何應對可能出現的不良反應，以及如何聯系醫院及專科醫生。

2.2.2出院后階段

對所有出院老年慢性病患者進行風險評估，年齡>75歲和/或認知功能受損、合并3種及以上慢性病的患者可視為高危人群，建立過渡期隨訪。患者出院后1周內，護士進行電話隨訪，按照MDT查對患者是否發生了服藥偏差并記錄。若已發生服藥偏差，護士向患者及照顧者詳細詢問服藥情況并查找原因，聯系患者在住院期間的責任醫生與護士，查看住院期間所有相關病歷資料、護理記錄單、出院小結，分析并找出在出院前期、出院時、返回家庭等多個環節可能存在的相關因素，將結果反饋給醫生，必要時適當調整藥物，保證患者用藥安全。

2.3 互聯網+藥物管理系統

2.3.1多劑量給藥(multidose drug dispensing，MDD)系統

該系統為瑞典學者研發的基于計算機的自動藥物分配系統，并在瑞典及其他國家老年群體中普遍使用，大多數參與者為老年患者，其年齡>65歲，平均每例患者使用10種藥物[30]。MDD系統從老年患者就診、治療中、出院前三個方面改善老年患者不合理用藥情況。患者就診時，醫生從MDD系統中將患者的用藥史、變態反應史、既往就診史轉錄入醫院用藥記錄(medication administration record，MAR)系統。在患者住院期間隨著治療方案的不斷調整，藥師與醫生一同核對MDD系統與MAR系統是否存在配伍禁忌與不合理用藥情況，發現后及時更正、調整處方。出院前醫生對MDD系統所有藥品進行核對，藥房通過該系統自動生成患者信息及藥物清單，藥房工作人員將藥物用法及用量、藥物的注意事項、不良反應貼于藥物外包裝上。患者就診結束后，MDD系統自動更新該患者所有就診情況及治療用藥情況，生成詳細的疾病史。

2.3.2老年輔助藥物系統(senior assistance medication system，SAMS)

該系統由德國開發，主要針對居家老年患者的用藥管理，是一種具有健康監測裝置和智能儲藥的智能藥物系統[31]。老年患者就醫時，醫生將患者所用藥名的用法、用量錄入SAMS中，患者通過手機APP就可以獲得醫生的藥物處方，藥房通過SAMS及時配藥以便患者隨時取藥；患者就診結束后，SAMS將患者的用藥清單及時轉錄到智能儲藥裝置中，隨后智能儲藥裝置自動安排并提醒患者服藥，還可以進行實時的監測身體健康狀況及藥物反應，通過手機將此數據傳輸給醫生。如果患者有不適，醫生可以通過SAMS隨時調整藥物種類及劑量，這樣可免去患者多次就醫的煩惱。

3 結語

老年慢性病患者大多具有共病狀態、同服多種藥物、社會支持程度低、認知功能受損等特點，且絕大多數老年慢性病患者需終生服用藥物，用藥管理非常重要，尤其是在服藥偏差高發的醫院-家庭過渡期。若不及時識別服藥偏差，降低服藥偏差發生率，可能會帶來極其嚴重的藥物不良反應。隨著互聯網在國內外的普及，近幾年來互聯網+逐漸應用在醫療領域，并在慢性病藥物管理中取得較好的效果，能夠保障用藥安全的同時，為患者提供更為高效、便捷的體驗。