血管內(nèi)平滑肌瘤累及下腔靜脈及右心行聯(lián)合取瘤術(shù)的護(hù)理

齊曉彬，蔣慧娟，何 欽

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

血管內(nèi)平滑肌瘤(intravascular leiomyomatosis,IVL)是一種特殊類(lèi)型的子宮肌瘤，又稱(chēng)子宮脈管內(nèi)平滑肌瘤病[1]。該病病因尚不明確，為良性平滑肌組織侵犯子宮靜脈或卵巢靜脈后，繼續(xù)向上沿靜脈生長(zhǎng)至髂靜脈、下腔靜脈甚至累及心臟，累及心臟的IVL約占10%[2]。IVL起病隱匿，臨床無(wú)特異性癥狀，其最大危害在于血流梗阻引起猝死。手術(shù)是治療IVL原發(fā)及轉(zhuǎn)移病灶的主要手段[3]。該病罕見(jiàn)，暫無(wú)確切發(fā)病率，迄今為止，全球英文文獻(xiàn)報(bào)道的IVL不到400例[4]，有關(guān)手術(shù)護(hù)理的報(bào)道較少見(jiàn)。2018年12月至2020年2月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院對(duì)3例IVL累及下腔靜脈及右心患者實(shí)施聯(lián)合手術(shù)。現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組3例患者均為女性，年齡39～51歲，平均(44.67±6.03)歲。2例患者因體檢發(fā)現(xiàn)異常就診；1例因活動(dòng)后胸悶伴重度肝功能損害、血小板減少、雙下肢凹陷性水腫急診入院。2例患者有手術(shù)史，其中1例行子宮全切術(shù)、1例行剖宮產(chǎn)術(shù)。3例患者的病變均累及心臟部位：1例累及右心房，1例累及右心室，1例累及右心房和右心室。術(shù)前均行腹部CT檢查、下腔靜脈CT血管造影(CT angiography，CTA)、心臟彩色多普勒超聲檢查。1例下腔靜脈CTA顯示子宮占位延伸至卵巢靜脈、髂靜脈、下腔靜脈及右心房、右心室內(nèi)；1例下腔靜脈CTA顯示下腔靜脈及右側(cè)髂總靜脈、兩側(cè)卵巢靜脈部分造影劑充盈不均，栓塞考慮；1例心臟彩色多普勒超聲檢查顯示右心房占位，下腔靜脈來(lái)源，子宮脈管內(nèi)平滑肌瘤待排。3例患者術(shù)前行多學(xué)科會(huì)診，完善各項(xiàng)檢查后手術(shù)治療。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸

患者全身麻醉后，腹部區(qū)手術(shù)取右側(cè)腹部旁正中切口，打開(kāi)結(jié)腸右側(cè)旁溝，暴露下腔靜脈，上至肝后段，下至雙側(cè)髂內(nèi)外靜脈。探查盆腔、靜脈及腫塊情況。心臟區(qū)手術(shù)取胸骨正中切口開(kāi)胸，體外循環(huán)下打開(kāi)心臟，探查腫瘤。根據(jù)手術(shù)方案，分別由心臟外科開(kāi)胸探查并切除心臟腫瘤，血管外科進(jìn)腹暴露靜脈并負(fù)責(zé)靜脈內(nèi)腫瘤取出，由婦科切除盆腔內(nèi)腫塊。本組術(shù)中均行經(jīng)食管超聲檢查，顯示未見(jiàn)心臟內(nèi)明顯腫瘤殘留。2例患者手術(shù)順利完成，1例患者由于血小板低、凝血功能差、術(shù)中止血困難，決定予二期處理子宮病灶。3例患者手術(shù)歷時(shí)6～8 h，體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間49～92 min，出血量500～5 000 mL，術(shù)畢轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室，術(shù)后病理診斷均為IVL，于術(shù)后第13～15天病情穩(wěn)定出院。3例患者出院后1個(gè)月復(fù)查顯示恢復(fù)均良好，二期手術(shù)患者于術(shù)后8個(gè)月再次行全子宮加雙側(cè)附件切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后第8天恢復(fù)平穩(wěn)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1參與多學(xué)科會(huì)診及手術(shù)方案制訂

由于腫瘤涉及盆腔、子宮、下腔靜脈、心臟等多臟器、組織，屬多學(xué)科手術(shù)。術(shù)前組織婦科、血管外科、心臟外科、麻醉科、手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)方案的制訂。由婦科承擔(dān)盆腔及子宮部位手術(shù)處理，血管外科負(fù)責(zé)靜脈內(nèi)腫瘤清除，心臟外科承擔(dān)心臟內(nèi)腫瘤切除。手術(shù)室護(hù)士是手術(shù)的直接參與者，須積極參與術(shù)前討論和手術(shù)方案制訂；術(shù)前除熟悉患者信息外，還需了解各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果，尤其關(guān)注血紅蛋白、凝血功能指標(biāo)，通過(guò)凝血功能結(jié)果評(píng)估患者可能發(fā)生術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)，從而采取相應(yīng)預(yù)防措施；熟悉腫瘤在靜脈內(nèi)生長(zhǎng)位置及累及心臟部位，以此評(píng)估手術(shù)中需要的相應(yīng)器械及耗材。

2.1.2手術(shù)室人員配置和物品管理

安排熟悉婦科、血管、心臟知識(shí)護(hù)理骨干配合手術(shù)，提前規(guī)劃、布局器械臺(tái)及各類(lèi)儀器擺放。將體外循環(huán)機(jī)放置于患者右側(cè)，器械臺(tái)放置于患者左側(cè)；備齊2臺(tái)電刀、2臺(tái)吸引器，分別供心臟、腹部手術(shù)分開(kāi)使用，將2臺(tái)電刀放置于患者足側(cè)，2臺(tái)吸引器分別放置于患者頭側(cè)、足側(cè)。由于手術(shù)分腹部區(qū)和心臟區(qū)，術(shù)中注意兩區(qū)器械分開(kāi)使用。手術(shù)參與人員包括心臟外科醫(yī)生2人、婦科醫(yī)生2人、血管外科醫(yī)生1人、體外循環(huán)師2人、麻醉醫(yī)生2人、巡回護(hù)士1人、器械護(hù)士2人。器械護(hù)士2人中，1人配合心臟手術(shù)，1人配合腹部手術(shù)。除常規(guī)準(zhǔn)備心臟器械、婦科器械包外，還需準(zhǔn)備血管特殊器械。器械護(hù)士至少提前30 min洗手上臺(tái)整理，心臟器械用物整理在1張操作臺(tái)上，其他器械共同整理在1張操作臺(tái)上。器械分別清點(diǎn)記錄在2張清點(diǎn)單上，手術(shù)紗布共同清點(diǎn)。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1清理腫瘤配合

IVL術(shù)后易復(fù)發(fā)，徹底切除病灶可降低復(fù)發(fā)率[5]，因此術(shù)中應(yīng)高度重視平滑肌瘤的完整切除。下腔靜脈取瘤時(shí)，器械護(hù)士提前準(zhǔn)備相應(yīng)取瘤器械，備齊取瘤鑷、鉗、刮匙，并制作取瘤紗條，采用帶顯影的腔鏡紗條作為取瘤紗條使用；準(zhǔn)備細(xì)紗布用于放置瘤體，協(xié)助醫(yī)生仔細(xì)檢查瘤體長(zhǎng)度與完整性；備齊等滲鹽水用于反復(fù)沖洗下腔靜脈，直至沖洗液中未見(jiàn)瘤體。取瘤過(guò)程完成后更換取瘤器械，并督促醫(yī)生更換手套。取出心臟腫瘤后，器械護(hù)士準(zhǔn)備4℃左右等滲鹽水反復(fù)沖洗心臟。本組1例患者左側(cè)髂總靜脈瘤體較脆，醫(yī)生先用刮匙刮除后，再使用細(xì)棉球反復(fù)擦拭。由于棉球?yàn)椴伙@影物品，一旦丟失易造成尋找困難，器械護(hù)士使用前后清點(diǎn)計(jì)數(shù)，使用過(guò)程中隨時(shí)關(guān)注棉球去向。本組3例取瘤完成后立即清點(diǎn)紗條、棉球，均計(jì)數(shù)正確。

2.2.2術(shù)中并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理

2.2.2.1 出血

本組2例為二次手術(shù)患者，另 1例為重度肝功能損害、血小板減少患者，兩者在游離組織過(guò)程中均極易引起出血，加之體外循環(huán)肝素化后易造成出血而導(dǎo)致止血困難，因此術(shù)前采取積極預(yù)防措施，以避免術(shù)中發(fā)生大出血。選擇患者左上肢粗、直的靜脈，使用16號(hào)穿刺針開(kāi)放靜脈通路，并開(kāi)放1路頸內(nèi)靜脈。麻醉誘導(dǎo)前，由麻醉醫(yī)生主持，手術(shù)醫(yī)生、巡回護(hù)士及患者共同參與下核對(duì)患者信息，確認(rèn)患者備血情況，尤其是血小板減少患者。手術(shù)室護(hù)士術(shù)前與各醫(yī)生組溝通可能需要用到的相應(yīng)止血材料，提前備齊。自體血回輸是緩解血源供應(yīng)緊張和科學(xué)用血的有效措施，手術(shù)前備齊自體血回輸?shù)膬x器設(shè)備及一次性物品，于手術(shù)前安裝完畢。術(shù)中器械護(hù)士密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，根據(jù)不同情況及時(shí)、準(zhǔn)確傳遞相應(yīng)的血管阻斷鉗、血管針持、血管鑷及血管縫線，密切關(guān)注縫針去向。巡回護(hù)士及時(shí)添加手術(shù)紗布、血管縫線、血管阻斷鉗，遵醫(yī)囑及時(shí)通知血庫(kù)提血。本組1例患者輸血小板10 U，紅細(xì)胞3 U，自體血回輸1 100 mL，血漿400 mL；1例患者輸紅細(xì)胞15 U，自體血回輸400 mL，血漿1 840 mL；1例患者輸紅細(xì)胞2 U，自體血回輸400 mL，血漿210 mL。

2.2.2.2 肺動(dòng)脈栓塞

下腔靜脈及右心系統(tǒng)內(nèi)血栓、瘤體一旦脫落，隨血液流動(dòng)可引起肺動(dòng)脈栓塞，急性肺動(dòng)脈栓塞變化迅速，搶救成功率低[6]。因此，應(yīng)重視預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生。手術(shù)前為降低瘤體脫落風(fēng)險(xiǎn)，巡回護(hù)士接患者入手術(shù)間時(shí)采用推車(chē)或輪椅轉(zhuǎn)運(yùn)，以避免患者行走造成瘤體脫落。手術(shù)過(guò)程中確保腫瘤完全取出，腫瘤取出后，器械護(hù)士協(xié)助醫(yī)生觀察手術(shù)野是否有殘留腫瘤及血塊，提前準(zhǔn)備等滲鹽水沖洗手術(shù)野。本組3例患者術(shù)中均行經(jīng)食管超聲檢查，顯示未見(jiàn)心臟內(nèi)腫瘤殘留，3例患者下腔靜脈B超檢查未見(jiàn)明確異物。本組3例患者術(shù)中及術(shù)后隨訪均未發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞。

2.2.2.3 下肢凹陷性水腫

血管壁損傷、血流緩慢、血液高凝狀態(tài)是血栓形成的主要因素[7]，而手術(shù)具備血栓形成的各要素。本組1例患者手術(shù)前雙下肢凹陷性水腫，是由下腔靜脈栓塞造成右心系統(tǒng)回流障礙引起，為防止術(shù)后下肢水腫加重，采取相應(yīng)預(yù)防措施，重視下肢保護(hù)。為降低下肢血管壁損傷，雙下肢禁動(dòng)靜脈穿刺操作。為促進(jìn)靜脈回流，術(shù)中抬高雙下肢20～30°，巡回護(hù)士每隔1 h對(duì)患者雙下肢進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)。預(yù)防血流緩慢，雙下肢使用感應(yīng)壓力泵，使用不同壓力對(duì)下肢進(jìn)行擠壓，以促進(jìn)血液回流，刺激肌肉收縮。手術(shù)結(jié)束后，巡回護(hù)士觀察患者雙下肢皮膚顏色、溫度、水腫情況。一旦皮膚顏色、溫度有異常改變或水腫加重，即行下肢血管超聲檢查，以明確下肢是否有血栓形成。本例患者術(shù)后檢查皮膚溫度正常、顏色紅潤(rùn)，水腫未加重。

3 小結(jié)

IVL是一種少見(jiàn)的良性子宮肌瘤，但其侵犯子宮靜脈或卵巢靜脈后，繼續(xù)向上沿靜脈生長(zhǎng)至髂靜脈、下腔靜脈甚至累及心臟。IVL累及下腔靜脈及右心行聯(lián)合取瘤術(shù)的難度大、風(fēng)險(xiǎn)高。術(shù)前積極參與多學(xué)科討論及手術(shù)方案制訂，做好手術(shù)室人員配置和物品管理，術(shù)中重視清理腫瘤的護(hù)理配合，預(yù)防出血和肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生，做好下肢凹陷性水腫的護(hù)理，以確保手術(shù)安全順利進(jìn)行。