重度燒爆傷并發難治性胃癱患者的護理

金小娟,曾 妃,王 曉,章紅亞,吳金晶,黃科兒

浙江大學醫學院附屬第二醫院,浙江杭州 310000

燒爆傷是爆炸時產生的巨大熱量引起人體燒傷，可對人體形成多種損傷。大量臨床資料表明，燒傷面積大于1/3全身體表面積會威脅人體健康，嚴重燒傷患者血管內液大量滲出引起局部組織水腫，液體丟失量過大引起低血壓、休克、腎衰竭等嚴重并發癥，甚至死亡[1-2]。胃癱一般指胃排空障礙，是各種原因導致的胃排空延遲，導致患者腹脹、嘔吐等。嚴重燒爆傷后發生的胃腸黏膜缺血損害以及由此引起的胃腸道屏障功能改變，是引起燒傷后全身炎癥反應綜合征和多器官功能障礙綜合征的重要原因，直接影響患者的康復。2020年6月，浙江大學醫學院附屬第二醫院綜合ICU收治1例因爆炸引起的特重型大面積燒傷并發難治性胃癱的患者，經多學科合作診療及護理，患者病情穩定，康復出院。現將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者，女，59歲，因“爆炸致全身多處燒傷”入院。患者于2020年6月13日因油罐車爆炸致全身多處燒傷，緊急送至當地醫院就診，當時意識清楚，伴全身疼痛，立即予氣管切開，補液、抗休克等對癥支持治療。6月15日擬“全身90% Ⅲ度燒傷”轉至浙江大學醫學院附屬第二醫院治療。患者入ICU時為鎮靜狀態，氣管切開，全身累及90%面積Ⅲ度燒傷，大劑量去甲腎上腺素維持，查體發現合并嚴重胃腸道功能障礙，腹脹，腹內壓高，大量胃液引出。患者既往有高血壓史4年，7年前曾行子宮肌瘤切除術，營養風險評分3分。入科后繼續鎮靜鎮痛，機械通氣，胃腸減壓，大劑量血管活性藥物維持循環，哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染，化痰、補液等治療。早期脈搏指示連續心排血量監測指導下限制性補液，安全渡過休克期。患者住院期間共手術8次，分別為各部位的壞死組織清創、切痂、異體皮移植術和負壓封閉引流術，術后有休克、低體溫、白細胞下降以及多臟器功能衰竭情況發生。針對患者病情變化，進行多次多學科病例討論，各科醫生予對癥處理，患者病情趨于穩定。7月10日，患者消化道出血，行腸鏡檢查，見距肛門10 cm處有動脈出血，予電凝及鈦夾止血。患者持續胃液多，24 h胃液量約1 500 mL，腹脹、持續腹內高壓，腹內壓18～22 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，予胃液回輸，早期留置鼻腸管，腸內營養合并腸外營養，再逐漸過渡到全腸內營養，藥物調節胃腸道功能，最終實現患者經口進食。治療85 d，患者休克癥狀緩解，內環境改善，停用血管活性藥物，脫離呼吸機改氣切口文丘里面罩吸氧，最后拔除氣切套管，改鼻塞吸氧，胃腸功能恢復，患者可獨立經口進半流飲食，營養狀況良好。9月11日，患者轉普通病房繼續治療。9月22日，患者康復出院。

2 護理

2.1 燒傷創面管理

2.1.1創面換藥及負壓吸引

患者為大面積重度燒傷，燒傷科醫生先行切痂清創，再植皮，負壓吸引。患者清創術后采用負壓封閉引流技術進行創面引流，加快創面滲液回吸收和創面細菌清除；加速創面血流,促進肉芽組織生長[3]。該患者創面清創術后連接精密負壓吸引表,24 h持續負壓吸引,設置負壓為-10.64 kPa左右。本例患者負壓吸引效果較好，能看到創面負壓吸引后呈現的管型，有效引流創面滲液，維持患者創面干燥狀態，促進創面的快速愈合。護士根據患者創面情況，及時落實相關護理措施，保持有效引流。患者早期創面敷料滲出多，護士每小時觀察負壓封閉引流敷料的密封性,記錄引流液的顏色、性狀、量，做好交班。醫生換藥時，護士觀察記錄創面情況并留取創面圖片，比較創面進展和植皮愈合情況，有滲出或菌落產生時，立即匯報醫生予以處理。該患者住院期間曾出現肢體躁動，及時給予咪達唑侖注射液50 mg微量泵2～5 mL/h維持鎮靜，防止患者過度活動摩擦皮膚影響創面愈合。患者經過四肢、全身、面頸部等逐個部位的手術及創面換藥，最終植皮存活，創面愈合良好。

2.1.2合理選擇臥具

為使大面積燒傷后患者暴露創面，促進創面干燥，同時避免因長時間臥床使局部長期受壓，給予患者翻身床和懸浮床交替使用。患者以臥懸浮床為主，設置懸浮床溫度維持在36℃左右，護士密切關注患者體溫變化，防止患者低體溫或者皮膚灼傷；檢驗血氣分析和血電解質，避免水分丟失引起Na+、Cl-等電解質變化，防止高鈉血癥、酸堿失衡等并發癥。每天上午和下午各一次改用翻身床，俯臥2～4 h，以利于皮膚減壓和換藥。運用翻身床時，3～4人合作進行。因患者大面積燒傷，病情嚴重，帶有氣切套管、深靜脈置管、負壓封閉引流管、導尿管、胃管、鼻腸管、血液透析管等多種管道，運用翻身床180°翻身變換體位時，先妥善固定管道，俯臥后，立即檢查和再次固定管道，防止導管脫落或移位。

2.2 胃癱的護理

2.2.1腹部監測

積極抗休克補液治療后，發現患者持續腹脹，腹內壓高，有振水音，腸鳴音減弱，胃腸鏡檢查未見腸道梗阻，可見胃擴張，注射顯影劑，通過空腸緩慢。經胃管胃腸減壓，每日引出大量胃液，體格檢查示患者腹部飽滿，有壓痛。護士運用膀胱靜水壓壓力監測系統連接監護儀持續監測腹內壓力，患者腹內壓基本在18～22 mmHg，醫生考慮患者為燒傷后并發的難治性胃癱，予使用加速胃腸動力藥物促進胃腸蠕動和胃排空，鼻飼西甲硅油乳劑減輕腹脹，并定期使用甘油灌腸劑灌腸通便。患者入科即留置胃管，持續胃腸減壓，早期每2 h回抽胃液>200 mL，24 h胃液量1 400～1 800 mL，持續10 d左右。期間抬高患者床頭>30°，減少患者腹脹引起的胸部癥狀。1個月后隨著患者胃動力加強，腹脹癥狀逐漸緩解，腹內壓也隨之下降至10 mmHg以內，胃腸功能恢復，患者可進食半流飲食而無腹部不適主訴。

2.2.2胃液回輸

患者胃癱后大量胃液丟失，可引起水、電解質紊亂，影響營養物質吸收，延緩術后康復進程，不利于預后。消化液回輸可幫助患者盡早恢復胃腸道功能；提高腸內營養的耐受性，改善胃癱患者的營養狀態，加快患者胃動力恢復，改善預后[4]。護士每小時回抽胃液，當胃液>200 mL時，則回輸于胃管內。胃液回輸時注意無菌操作以及量的控制和輸注速度。收集患者引出的胃液后，根據患者腹脹情況，以20～30 mL/h速度經鼻腸管輸注回體內。患者經胃液回輸，電解質失衡緩解，腹脹減輕，腹內壓逐漸下降至正常范圍。

2.2.3營養支持

營養支持治療是救治嚴重燒傷患者的關鍵措施，充足的營養供給是燒傷患者早日恢復的必要前提，早期滋養型喂養可有效預防腸黏膜萎縮，使腸內營養達到更好的耐受程度[5]。患者入科時經口進食受到影響，在胃腸減壓的同時，第一時間留置鼻腸管，運用喂食泵輸注腸內營養混懸液，以保證患者的每日熱量和營養供應。鑒于患者早期胃液多，為排除患者胃液混雜腸內營養反流，予鼻腸管內注入美蘭，2 h后發現患者尿液變藍色，而回抽胃液未見藍色液體，從而證實鼻腸管內腸內營養液無反流情況，可繼續輸注。輸注時根據患者腹內壓情況調節腸內營養輸注速度，同時觀察有無嘔吐、腹瀉等不耐受癥狀。腸內營養輸注2個月之后，患者腹脹情況好轉，拔除鼻腸管，經口進食半流食物，吞咽能力好。

2.3 感染的防控

安置患者于單間病房，一對一護理，儀器專用，落實無菌操作及保護性隔離措施，并由醫院感染科人員輪班監督。患者大面積燒傷，創面范圍大，入院時注射破傷風抗毒素1次。充分暴露患者創面，局部用1%磺胺嘧啶銀或碘伏消毒。每次手術后，關注創面敷料。患者早期痰培養顯示大腸埃希菌感染，遵醫囑給予靜脈注射亞胺培南西司他丁鈉0.5 g、2次/d，哌拉西林鈉他唑巴坦鈉1.5 g、2次/d聯合抗感染。根據創面分泌物細菌培養和藥敏結果，及時調整抗感染藥物頻率為3次/d。之后患者各項感染相關指標下降。

2.4 體溫維持

皮膚是人體最大的器官，在體溫調節方面起著重要的作用。當大面積燒傷后，皮膚修復往往需要借助手術治療，而手術后患者常會出現低體溫[6]。調整室內溫度28～30℃，設置患者懸浮床溫度維持在36℃左右，使用肛溫探頭，將肛溫探頭接到心電監護儀上，實時監測患者體溫，維持患者體溫在36～37℃。患者每次換藥后會出現低體溫，懸浮床提前半小時設定目標體溫在36℃預熱，經預熱后懸浮床溫度維持在36℃，換藥結束，調高懸浮床溫度至37～38℃，并加用大型遠紅外線烤燈，燈距患者60 cm以上。同時運用輸液加溫器加溫患者輸注的液體及新鮮血漿，保證輸入體內的液體為37℃，血漿為32～36℃。經一系列維持體溫的措施，患者未出現低體溫引起的并發癥。

3 小結

重型燒爆傷合并胃癱的患者病情危重，救治成功與各個環節密切相關。有效的創面管理、精準的腹部壓力監測和胃液回輸、充足的營養供給、嚴格的感染防控、合理的體溫維持等是患者病情快速恢復的關鍵。