新醫改下關于完善公立醫院內部控制的思考

邱式聰 陽山縣人民醫院財務科

引言

公立醫院內部控制可以保障醫院各部門間相互協調與相互制約，為醫院的財務收支活動，財務報告編制活動提供良好的內部環境。為保護資產的安全、規避醫院經營風險、防止徇私舞弊等活動提供措施手段。隨著新醫改的不斷推進和人民對醫療需求的變化，對公立醫院內部控制提出了更高的要求，但目前仍不夠完善，因此對完善公立醫院的內部控制進行分析研究具有較強的現實意義。

一、公立醫院內部控制的特點

（一）政策性

對于公立醫院而言，其不僅是我國醫療衛生體系的重要組成部分，更是維系社會和諧穩定的關鍵一員。因此在其運行過程中，不可避免地會受到社會組織和政府等相關部門的約束，接受其考評與監管，這種情況下，使得公立醫院內部控制工作具備較強的政策性，對于開展內部控制工作時，應貼合國家政策和行業發展政策的要求。并且，需要將相應的政策措施納入內部控制監督考核標準中，嚴格考評各項政策的執行情況，實現公立醫院改革目標。

（二）廣泛性

公立醫院在內部控制實施的過程中，涉及醫院運營的整個過程，可以是與內部控制對象有關的單位和個人，也可以是與內部控制有關的經濟事項，還可以是溝通過程中傳遞的信息內容等都列入內部控制需要開展的環節，因此在公立醫院的經營管理活動之中都有需要采取控制的身影，控制范圍較為廣泛。當前，公立醫院改革不斷推進，無論是外部環境還是內部的體制機制，均發生了較大變化，使得內部控制范圍得到了進一步拓展。

（三）復雜性

隨著公立醫院規模的不斷壯大和發展，目標導向發生變化，溝通變得復雜。隨著人民對健康理念的要求變高，公立醫院面對的群體也發生變化，需要滿足的醫療服務任務變得越來越重。隨著公立醫院的內部控制理念的日新月異，公立醫院的內部控制內容也隨之發生變化。這種情況下，使公立醫院內部控制工作變得更加復雜，在開展內部控制工作時，需要綜合考慮各方面內容，從而使內部控制工作難度加大。

（四）公益性

公立醫院是政府舉辦的醫療機構，是守護居民健康與維系社會生活穩定的重要力量，具有公益性等基本屬性。這一屬性要求其必須統籌兼顧醫療發展和人民群眾健康的需要。在開展內部控制工作過程中，除了要保持其獨立性外，還需要結合公立醫院所具有公益性的特點，因此，這給公立醫院內部控制工作提出更高的要求，需要同時協調好公立醫院的運營發展，確保公益工作順利運行。

二、公立醫院內部控制風險

（一）控制環境不理想

新醫改形勢下，醫療衛生領域發生了較大變化和改革，公立醫院整體規模也逐漸擴大，醫療機構也在不斷調整完善，運行規則和要求與以往有了新的變化。在內部控制工作開展過程中，會涉及不同的利益方，面臨運營管理環境的變化、新時代技術的更新換代等因素，這些都使得公立醫院內部控制環境變得更具有挑戰性。然而公立醫院主要在以下兩方面存在不足：一方面，內審程序并未進行相應調整，導致無法發揮其監督管理的作用。另一方面，人員的內部控制風險意識比較薄弱[1]，并未認識到此項工作的重要意義，在防范內部控制風險方面沒有做好充分的準備，致使公立醫院內部控制問題凸顯，阻礙醫院前進和發展。

（二）缺乏風險評估機制

公立醫院在近年來得到了良好發展，已逐漸實現標準化及規范化運作，基于國家相關政策指導下，公立醫院管理人員已逐漸意識到內部控制工作的價值與作用，使得內部控制環境更加完善，但是部分公立醫院的風險評估手段還不夠豐富、方法應用還不科學，未能合理地指導實踐工作，未能有效地識別出內部風險因素。對醫院實施控制的效果產生了較大影響，在進行運營管理工作時，由于缺乏風險導向意識的指導，對風險的產生缺乏足夠的甄別能力，往往只是結合自身的經驗教訓進行判斷，并未根據實際情況和結合部門特點進行良好聯合，使公立醫院面臨較大的內部控制風險。

（三）溝通不順暢

公立醫院的內部控制工作由于其特殊性，在工作開展過程中，由于內部人員缺乏一定的溝通能力和技巧，導致未能及時、準確地獲取需要控制事項的信息和意見，從而阻礙內部控制工作的推進和整改。而在醫院運行管理及發展建設方面，公立醫院內部控制工作不僅只是成員之間的行為規范，還包含其他方面的經濟內容，甚至還涉及一些專項敏感的內部控制內容，但由于工作人員與該部門關系惡化，無法進行有效溝通，從而導致未能充分理解和掌握需要進行內部控制的事項，只能草率地依據自身的經驗做出判斷和結論，影響到了內部控制的效用，不利于內部控制的高效進行。

（四）內部控制方法落后

在開展內部控制過程中，部分公立醫院并未將部門的特點與需要控制的事項進行有效結合，采取比較落后的內部控制方法，致使內部控制的工作開展變得異常艱難。在醫療改革不斷深化下，公立醫院競爭環境逐漸激烈，經營規模也在逐漸擴大，公立醫院落后的內部控制方法已無法滿足時代進步的需要，特別是一些需要結合時代進步需要做出改變的控制事項。如果按以往的內控觀念和方法，會產生不明顯的效果，隨著時代的發展，管理方式和經濟事項已改變了過去的形態，必須使用先進的信息技術手段才能使其運行有效，而因沒有合理應用先進的信息技術和內控手段，導致無法準確把握其運營中產生的問題和防控其中存在的風險，反而給內部控制工作帶來更加大的風險，阻礙內部控制工作的進程。

（五）內部控制制度不完善

健全的內部控制制度能夠明確醫院各部門的職責，促進他們之間的相互合作。當前，雖然部分公立醫院制定了內部會計控制制度，但不夠完善，還缺乏其他事項方面的內部控制制度，如：內部控制制度、監督的管理程序和考核等。因此給公立醫院開展內部控制活動帶來不確定的影響。由于缺乏相關的內部控制制度，使其在進行管理活動或經濟事項的處理時完全憑經驗教訓，無章可循，導致出現問題后，無跡可尋，責任認定不清，具體事實難以核查，給醫院的和諧帶來不穩定因素，破壞醫院內部控制環境氛圍。

三、公立醫院內部控制風險防范措施

（一）改善內部控制環境

良好的內部控制意識是做好內部控制工作的關鍵，首先，從醫院層面來思考，公立醫院應將重點放在內部控制人員素質提升上，通過組織培訓方式，使內部控制人員獲得內部控制知識和管理技能，通過積極鼓勵方式，讓員工參與到內部控制建設當中去，創建良好的內部控制環境。然后，從員工層面來思考，內部控制人員應主動掌握了解相關法律法規要求，清晰自身責任和定位，樹立起良好的內部控制意識，在實際工作中，可以嚴格規范自身行為，搞好內部控制體系建設。相關內部控制人員還應對醫院現階段實際發展情況進行全面詳細的分析和了解，保證能夠有效和迅速地識別出醫院運行過程中出現的風險，并能夠及時有效地對風險進行化解。整體而言，醫療改革逐步落實，使得內部控制涵蓋的方面逐漸拓寬，公立醫院面臨的控制內容也逐漸增多，對內部控制人員的要求不僅要具備較強的管理實踐經驗、知識理論水平，還應具備良好的綜合素質。只有不斷提升內部控制質量與風險防范效果，才能真正發揮出內部控制工作的作用與價值。

（二）提升風險評估水平

風險評估與控制貫穿醫院發展的始末，而風險評估水平直接影響醫院管理層決策水平的高低。因此公立醫院應當對風險評估引起足夠的重視。主要通過如下兩個方面提升：第一，公立醫院面對現在所使用的風險評估工具和手段，應當取其精華、去其糟粕，保留優質的部分，改變落后無效的模式，建立與醫院經營發展相適應的風險評估與控制系統，將信息技術與風險識別因子有效地結合起來，通過先進的信息系統找出異常之處，使風險評估和控制水平得到進一步提升，然后結合實際輸出結果驗證系統在做風險識別和控制時的有效性。通過有效和及時的識別風險因素，將識別出的風險進行及時堵塞，防止其進一步蔓延，為風險應對爭取寶貴的時間，從而提高公立醫院的內部控制效率。第二，培養員工風險應對能力，在遵循基本守則的基礎上調動員工的主觀能動性，面對形色各異的風險情形，醫院應借助員工的風險應對能力，來有效減少風險帶來的危害，以此豐富醫院化解風險的手段。

（三）優化內部控制模式

對于公立醫院而言，若想取得更好的內部控制效果，需要適應新醫改對公立醫院的改革要求，科學地對內部控制模式進行優化，最大程度上發揮出內部控制模式的作用，為提高單位的管理水平做好輔助作用。在實際工作環節，應將重點放在以下方面：首先，必要時進一步擴大內部控制范圍，確保內控工作可以全面滲透于公立醫院運營管理的各個環節，制定出規范、科學、標準的監督審核機制，從而能井然有序地確保醫院內部各項經濟活動的順利運行；其次，公立醫院需要從自身實際情況出發，構建內部問責制度，并嚴格落實，指導醫院內部管理工作高效開展。如，需要及時發現內部控制人員工作中存在的問題，制定出行之有效的應對方案，不斷改進內部控制模式，避免由于操作失誤出現內部控制風險；最后，不斷完善法制化建設工作，為優化內部控制模式構建更加規范的法律環境，促進內部控制工作能夠規范開展，提升內部控制的應用效能。

（四）深化各部門溝通

公立醫院在開展內部控制工作的過程中，要以服務宗旨、戰略計劃、內部控制、發展要求等為行為和理念依據，與其他部門保持良好溝通與合作。同時還要銜接好外部監督管理部門的工作，充當好本單位與外部機構的溝通橋梁，使雙方保持信息通暢。具體做法有以下三點：首先，公立醫院內部控制成員應通過有效的方式，強化與其他部門的信息交流與溝通協作，對內部控制存在的問題進行全面的分析和剖解。其次，構建良好的交流渠道，定期或不定期地開展相應溝通活動，更加全面且詳細地了解其他部門的最新動態與業務規范，確定出內部控制重點。并且，對于有獲得良好控制工作成果與經驗的，應及時分享給醫院各個部門，進一步提升各部門風險防控意識，使其了解到內部控制的真正作用，主動積極地配合內部控制工作。最后，公立醫院內部控制部門需要與外部監督管理機構形成良好協作關系，使其對醫院不足之處與良好方面進行了解，找準監管方向及重點，通過外部監管機構的權威性，對公立醫院運營管理進行規范，降低內部控制風險，促進內部控制目標的良好實現。

（五）改進內控方式，提高管理質量

采用合適的內部控制方式保障公立醫院內部控制工作順利開展，通過先進的內部控制方法，獲得更高的內部控制效率，防止工作重復，還能幫助內部控制人員及時發現內部管理問題，有效控制內部管理的不足之處。具體措施如下：首先，公立醫院需要轉變以往低效的內部控制模式，利用先進的內部控制管理信息系統，建立與醫院經營管理相適應的模塊，充分利用計算機輔助控制功能。將信息技術與內部控制有效地結合起來，在嵌入技術的發展和應用下，進行在線數據的實時采集與監控，通過系統軟件找出異常之處，使內部控制水平得到進一步提升，控制效率大為提高。通過定量的成效測試以及定性的模擬測試方式，對信息系統運行有效性進行檢驗，保證信息系統在做內部控制過程中的良好運行。通過導入相關指標體系設置使其進行預警提示，增強其風險預警能力，更好地避免公立醫院面臨較大的內部控制風險。其次，完善內部控制成效評價指標。在內部控制工作開展中，應基于相應的評價標準，來考核內部控制工作的合理性、真實性以及效益性。公立醫院若想有效解決內部控制存在的問題，應構建出完善的內部控制成效評價指標體系。醫院內控部門需要根據相關法律法規及政策要求和結合單位的發展特點，找準立足點，根據實際內控管理相關的工作經驗，針對不同類型的內控對象，制定出相應的定量及定性標準。在指標體系制定過程中，不僅要關注短期利益，還應注重長期目標的實現，兼顧經濟效益的同時，還應獲得良好的社會效益，從而保證控制成效的評價更加科學客觀。

（六）完善內控管理制度體系

公立醫院應全面審視現有的內部控制管理制度，構建完善的內部控制管理制度，細化各個內控環節的操作規范，最終獲得高質量的管理規范體系。公立醫院應結合自身內部控制需要，制定相應的內部控制配套制度，細化不同的內控授權對象及實施范圍責任，通過這樣的方式，確保內部控制工作的完整性、客觀性以及科學性，充分發揮出內部控制作用的實效性，保證內控質量。公立醫院應針對不同項目，制定出更加詳細、更具針對性的控制制度，形成明確的管理目標，逐層向下進行授權與管理。如：采購大型醫療設備、重大經濟事項等工作，嚴格審查其預算管理的合法性，同時跟蹤控制整個工作過程，確保其工作任務及目標相匹配，提升內控質量。此外，還應完善考核辦法以及工作質量和檢查等配套制度，督查控制工作過程是否偏離目標方向，及時發現和糾正控制工作中的問題，降低內部控制中的風險。

（七）明確內控責任，重視監督考核

隨著公立醫院業務的不斷發展，建立與之規模、業務水平相匹配的內控考核機制，建立以防范過程可能出現運營風險為導向的內部控制架構。成為公立醫院穩健經營重要手段。在實際工作中，明確和完善內控成員各自責任，根據其權限與分工和內控成員的履行情況，落實內部控制評價標準，增強其可操作性。此外，內控成效評價的客觀性、操作運行的合理性、控制人員的職業素養以及控制計劃的完成情況等都需要進行綜合分析，定期要求成員進行自我反思及改正。公立醫院不僅要考慮群眾的滿意度，還要考慮監管部門的意見，立足以內部控制為重心，嚴格檢查各部門控制的質量。因此，公立醫院需要構建出多方位控制質量責任考核體系，并將考核結果與內部控制人員獎懲制度進行匹配，針對內控管理和操作層面薄弱環節需要進一步明確其行為標準，建立起內外銜接、統籌兼顧的考核機制。

結語

綜上所述，完善的內部控制建設是醫院發展的助推器，能為提高醫院的運營管理水平添磚加瓦，是醫院健康發展的重要保障。在當前情況下，我國公立醫院內部控制雖然取得一些進步，但是內部控制建設之路仍然漫長，需要集萬家之所長，發揮全體成員的力量，不斷地進行完善和發展。