多發傷預防性抗凝致肝素誘導血小板減少癥1例

鄒玉彬，謝建新，路 磊，何 勇，徐丹楓，吳 冰，祖 丹，方 斌

患者，女，75歲，高處墜落致意識不清2 h并多發傷、多發骨折于2020年10月11日急診入院搶救。入院當天靜脈輸注懸浮紅細胞5.5 U、新鮮冰凍血漿940 ml維持循環穩定，入院后第2天繼續靜脈輸注懸浮紅細胞6 U、血小板8 U維持生命體征穩定。于10月16日～19日皮下注射低分子肝素鈣抗凝預防深靜脈血栓形成，10月19日患者胸腔引流出較多深血性液體，遂停止注射低分子肝素鈣。10月21日D-二聚體68.21 mg/L，胸腔閉式引流血性液體較少，繼續給予低分子肝素鈣抗凝。10月25日下肢靜脈B超提示右側小腿肌間靜脈血栓形成。10月27日血小板38×109/L，10月29日血小板9×109/L，停止注射低分子肝素鈣并皮下注射重組人血小板生成素15 000 U，靜脈輸注10 U血小板糾正低血小板癥。另外，在ICU期間給予患者靜脈滴注哌拉西林舒巴坦鈉針5.0 g抗感染治療，多次輸注白蛋白等治療，經多學科會診、綜合治療后病情逐漸平穩。11月1日患者轉入骨科繼續治療。血常規檢查：紅細胞 3.07×1012/L，血小板42×109/L，血紅蛋白97 g/L，D-二聚體18.75 mg/L。患者無下肢腫痛、胸悶氣促等不適，查體發現腹部皮下注射低分子肝素鈣針處有瘀斑形成，無牙齦出血、黑便等異常。初步診斷為肝素誘導血小板減少癥。立即停止注射低分子肝素鈣，予利伐沙班替代抗凝治療。復查血常規：血小板170×109/L，血紅蛋白96 g/L，血小板特異性抗體陽性。因患者及家屬要求非手術治療，故待病情穩定后于2020年11月8日出院，出院前查血常規：血小板176×109/L，血紅蛋白97 g/L。本例患者因創傷失血、臥床等原因導致D-二聚體升高，隨后予低分子肝素鈣抗凝預防下肢深靜脈血栓形成，抗凝期間患者出現血小板進行性下降，被誤診為感染或創傷出血后繼發等原因所致，而未對使用肝素引起的并發癥保持警惕。