小議股骨頸骨折分型

全球約有18%的女性和6%的男性發(fā)生髖部骨折，股骨頸骨折約占其中一半，多見(jiàn)于骨質(zhì)疏松的老年女性患者，骨折后易發(fā)生骨折不愈合和缺血性壞死，影響患者生活質(zhì)量和生命健康。股骨頸骨折的分型對(duì)其診療很有幫助，其分型方法較多，應(yīng)用各不相同，很多骨科醫(yī)生容易混淆，筆者對(duì)其分型進(jìn)行了簡(jiǎn)單的總結(jié)，希望對(duì)臨床醫(yī)生有一定的幫助。

1 按骨折部位分型早在1823年，Sir Astley Cooper首次提出將股骨頸骨折分為囊內(nèi)骨折和囊外骨折，這對(duì)股骨頸骨折的認(rèn)識(shí)具有重要意義。股骨頸骨折還可以按骨折線發(fā)生部位分類，分為股骨頭下骨折(頭下型)、經(jīng)股骨頸骨折(經(jīng)頸型)和股骨頸基底部骨折(基底型)。頭下型的骨折線在股骨頭下，容易發(fā)生股骨頭缺血性壞死；經(jīng)頸型的骨折線在股骨頸中部；基底型的骨折線位于股骨頸與大、小轉(zhuǎn)子間連線處。這種分類雖然較為簡(jiǎn)單，但是對(duì)臨床初步判斷具有重要的意義。

2 Pauwels分型Pauwels分型是由德國(guó)醫(yī)師Friedrich Pauwels在1935年首次提出，根據(jù)遠(yuǎn)端骨折線與兩端髂嵴水平連線的夾角(Pauwels角)將股骨頸骨折分為3型：Ⅰ型的Pauwels角<30°，又稱外展骨折；Ⅲ型的Pauwels角>50°，又稱內(nèi)收骨折；Ⅱ型的Pauwels角介于Ⅰ、Ⅲ型之間。Pauwels角越大，其垂直方向上的剪切力越大，骨折越不穩(wěn)定。這種分型直接從純機(jī)械力學(xué)角度評(píng)判骨折的穩(wěn)定性，方便快捷，但是角度的測(cè)量受X線片拍攝角度影響很大，因此臨床指導(dǎo)意義不大。

3 Linton分型Linton分型也是按照骨折線走向分型的，最早由Linton醫(yī)生在1944年提出，根據(jù)骨折線與股骨干縱軸的垂線之間的夾角(Linton角)大小將股骨頸骨折分為3型：Ⅰ型Linton角<30°，此型最穩(wěn)定；Ⅱ型Linton角30°～50°，穩(wěn)定性較差；Ⅲ型Linton角>50°，穩(wěn)定性極差。但因術(shù)前測(cè)量不準(zhǔn)確，干擾因素多，現(xiàn)臨床使用較少。

4 Garden分型Garden分型最早由英國(guó)骨科醫(yī)生Garden R S在1961年提出，主要針對(duì)頭下股骨頸骨折的分型，后來(lái)被大家廣泛接受，逐步發(fā)展為全部股骨頸骨折的分型，是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的一種分型方法。其根據(jù)髖關(guān)節(jié)正位X線片上骨折移位的程度將股骨頸骨折劃分為4型：Ⅰ型為不完全骨折，股骨頸的完整性部分中斷；Ⅱ型為完全骨折，但是無(wú)移位；Ⅲ型為完全骨折，存在部分移位；Ⅳ型為完全骨折，嚴(yán)重移位。該分型通過(guò)骨折程度和移位情況來(lái)分型，簡(jiǎn)單明了，但是由于僅從正位X線片上判斷，受攝片影響和觀察者的主觀影響較大，且后來(lái)也有專家提出該分型的諸多不足。

5 AO分型AO分型是指對(duì)骨折進(jìn)行五位數(shù)編碼，前兩位是對(duì)骨折部位的明確，后三位是指形態(tài)的分類，將全身骨骼以數(shù)字編碼，并將每個(gè)骨骼分為3個(gè)部位，即近端、骨干、遠(yuǎn)端，再將某一部位的骨折根據(jù)形態(tài)分為3型。股骨頸骨折記為31-B，31-B1：頭下骨折無(wú)或輕度移位；31-B2：經(jīng)股骨頸骨折；31-B3：頭下骨折伴移位。雖然AO分型比較全面，能夠較好地反映骨折的嚴(yán)重程度及手術(shù)的難度，但主要在學(xué)術(shù)交流中使用，臨床上應(yīng)用較少。

6 小結(jié)股骨頸骨折分型較多，各有優(yōu)勢(shì)和缺點(diǎn)，適用于不同條件，但是無(wú)論哪種分型，其治療目的最終都希望達(dá)到滿意的復(fù)位。股骨頸骨折復(fù)位的基本原則是股骨頭獲得股骨距的支撐，應(yīng)避免內(nèi)翻和股骨頭的下移，輕度的外翻畸形是可以接受的。Garden醫(yī)生很早就提出用對(duì)線指數(shù)來(lái)評(píng)估股骨頸骨折的復(fù)位情況，即在正常髖關(guān)節(jié)正位片上股骨頭壓力骨小梁與股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)成角約為160°，正常的髖關(guān)節(jié)側(cè)位片上股骨頭軸線與股骨頸軸線約呈180°。Garden醫(yī)生對(duì)500例股骨頸骨折患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)15年的隨訪分析，發(fā)現(xiàn)解剖復(fù)位的股骨頸骨折均愈合了，即對(duì)線指數(shù)正位片上呈160°，側(cè)位片上呈180°，正位和側(cè)位片上的對(duì)線指數(shù)都在155°～180°時(shí)，6.6%的患者發(fā)生了股骨頭壞死塌陷；超過(guò)這個(gè)范圍，股骨頭壞死塌陷風(fēng)險(xiǎn)大幅增加。很多后來(lái)的研究者又將此對(duì)線指數(shù)稱為Garden指數(shù)。總體而言，股骨頸骨折復(fù)位后正位和側(cè)位片上的Garden指數(shù)在155°～180°是可以接受的，在該范圍骨折愈合率高，相對(duì)安全；超出這個(gè)范圍提示復(fù)位對(duì)線不佳，非解剖復(fù)位，股骨頭缺血性壞死的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

股骨頸骨折的分型和復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)在臨床與科研工作中非常重要，值得每位骨科醫(yī)生準(zhǔn)確掌握。

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科 李軍)

下期預(yù)告

股骨頸骨折分型與臨床 1.按骨折部位分型 2.Pauwels分型和Linton分型

3.AO分型和Garden分型 4.股骨頸骨折的內(nèi)固定治療 5.內(nèi)固定治療原則及要求