王黎霞

無論哪個時代，結核病控制策略如何演變，采取發現、治療和管理及關懷的綜合措施，實現最大限度地治愈和控制傳染源，都是結核病控制策略的基石。患者發現是這一策略中的第一套措施。對于衡量結核病疫情來說，發病率是最主要的流行病學指標之一。那么，如何既能全面做好結核病發現工作，又能實現對結核病發病率的全面掌控，是在奔向消滅結核病為終極目標的道路上需要解決的問題和努力的方向。

精準施策，編織結核病患者發現網

我國多年來主要采用因癥就診、轉診和因癥推薦為主的患者發現方式，要求各級結核病防治專業機構在認真做好因癥就診患者發現的同時，加強醫療機構結核病患者的歸口管理，有計劃地采用因癥推薦和轉診方式開展患者發現。按照《結核病防治管理辦法》的要求，非定點醫療機構(包括公立和私立體檢機構)負責肺結核患者和疑似患者的轉診工作，疾病預防控制機構負責跟進已報告的肺結核患者和疑似患者的到位及追蹤工作，全國范圍內非定點醫療機構報告的肺結核患者和疑似肺結核患者到達定點醫療機構的總體到位率在95%以上。

除此以外，全國逐步開展了主動發現試點及推廣工作。對重點人群，如密切接觸者、HIV/AIDS者，開展定期檢查；對重點場所，如學校，采取綜合措施，加強結核病發現力度；同時，健康體檢也是患者發現的重要方式。開展全民結核病健康促進工作逐步提高結核病防治知識知曉率及因癥就診的意識，對提高患者發現也發揮了不可或缺的作用。通過綜合措施，我國的結核病發現率多年來高居70%以上。然而，患者發現水平仍有待進一步提高，與此同時，還要盡可能避免患者就診延遲及診斷延遲的發生。

展望未來，筆者認為，織密五張患者發現網，針對5組目標人群開展綜合性舉措，以實現患者發現的全覆蓋。

第1張患者發現網的目標人群是因癥就診人群，即于醫療機構就診的肺結核可疑癥狀人群。肺結核可疑癥狀人群就診的醫療機構分為兩類，一類是結核病定點醫療機構，另一類是結核病定點醫療機構以外的其他醫療機構(非定點醫療機構)。在定點醫療機構能否獲得及時、規范的結核病檢查，與院內的歸口管理制度、人員培訓、經費保障、設備設施及試劑等多種因素密切相關。非定點醫療機構對于就診的肺結核可疑癥狀人群能否做到及時地識別、推薦或者提供相關的檢查，懷疑或確診肺結核后能否及時報告及轉診，與當地結核病歸口管理制度、醫療機構人員的培訓等工作實施的程度有關。被推薦或轉診的人群，能否及時到定點醫療機構就診，取決于非定點醫療機構是否為被推薦/轉診人群提供必要的信息、定點醫療機構的口碑、疾病預防控制機構與基層醫療機構合作的緊密程度等。

第2張患者發現網的目標人群是各類體檢人群。各級、各類體檢機構在開展體檢工作過程中，一旦發現疑似結核病患者，應及時將其轉診到定點醫院。因此，對體檢機構全面開展結核病患者發現工作的培訓及監督管理很有必要。

第3張患者發現網的目標人群是重點場所人群。重點場所，如學校、廠礦、監獄、養老機構等，一旦發生疫情，存在較高的傳播風險。對這樣的場所要做到入“場”體檢，進“場”后持續開展健康教育，一旦發現肺結核可疑癥狀者或疑似患者，及時轉診到定點醫院。良好的部門(如衛生及教育部門、衛生與司法部門)間的聯防聯控機制是這些重點場所結核病控制的基本保障。

第4張患者發現網的目標人群是重點人群。重點人群包括HIV/AIDS者、肺結核患者密切接觸者、既往結核病患者、糖尿病患者及老年人等。這些人群結核病發病概率相對較高。提高重點人群結核病發現的措施包括：一是強化結核病健康教育，使其一旦出現肺結核可疑癥狀能夠及時就診。二是定期開展結核病篩查。對于HIV/AIDS者和糖尿病患者的結核病發現工作，需要結核病防治規劃與艾滋病防治規劃、慢性病防治規劃間的通力合作，在定期篩查結核病和宣傳教育方面開展工作。同時，為提高HIV/AIDS及糖尿病患者的發現水平，也應在結核病患者中積極開展HIV/AIDS及糖尿病的篩查。對于老年人群，應結合公共衛生均等化老年人免費體檢項目，開展結核病篩查，同時強化健康教育。對于肺結核患者密切接觸者和既往結核病患者，除了強化健康教育以外，應當進一步優化結核病篩查策略。

第2～4張患者發現網的密實程度，與部門間及機構間的合作、人員的培訓、歸口管理制度、經費保障、績效考核機制等密不可分。

第5張患者發現網的目標人群是全人群。開展基于社區的、全面的、有實效的全民結核病防治健康促進，提高結核病防治知識知曉率，實現有病及時就醫，發揮基底網的作用。從另外一個角度來看，對于有癥狀不就診或者就診延遲來說，這是一項重要的“預防”手段。出現肺結核可疑癥狀能否就醫及能否及時就醫，不僅與是否知曉結核病防治知識有關，還與整體的衛生服務的可及性密不可分。此外，針對高流行地區，可以適時開展全員結核病篩查工作。

建議各地全面梳理轄區內上述5張結核病患者發現網所涉及的機構及人群，剖析各類人群及機構在患者發現方面存在的問題，采取針對性措施，全面落實防治措施，做到早發現、早報告、早轉診、早登記、早治療。

此外，盡管結核病患者中80%左右為肺結核患者，尚有20%左右的肺外結核。因此，還要對肺外結核的發現及治療工作予以重視，逐步將傳染源控制對象從肺結核患者擴大到所有結核病患者。

密而不漏的患者發現網，精準監測結核病發病疫情

世界衛生組織(WHO)于2011年與我國專家研究確定了對我國結核病發病率估算的方法。我國擁有完善的傳染病報告系統，絕大多數報告的結核病患者均要求轉診至結核病定點醫療機構登記管理，且總體到位率較高；私立醫療機構所占比例較低。因此，確定對我國結核病發病率的估算采用新患者登記率及估算的漏報率來進行估算，即：發病率=登記率×發現水平系數。參照高收入國家的平均漏報率估算水平，將中國發病率/登記率的比值設定為1～1.3之間，即漏報率設為0～30%，最佳估計值在15%左右。實際每年估算時，使用的漏報率在10%～14%之間。該方法估算的發病率為全結核發病率，包括傳統意義上的肺結核和肺外結核。由于2020年新型冠狀病毒肺炎疫情全球大流行，WHO在 2021年調整了對包括中國在內的一些國家的結核病發病率的估算方法，使用了傳播動力學模型，綜合考慮了登記率、漏報及新型冠狀病毒肺炎大流行對結核病診斷服務可能造成的影響。由于多種不確定因素和估算方法的不同，有些機構每年開展的結核病發病率的估算結果往往差異較大。由于各種因素的制約，拿不到真實反映發病水平的數據，因此，采取各種辦法對發病率進行估算，是權宜之計。在真實世界獲得真實的發病率，是國內外專家們的奢望，而其能否成為現實呢？答案是可能的。

結核病患者新登記率是指在一定期間，發現并登記的新患者和復發患者數占人口數的比率。發現并登記的結核病患者是指在定點醫院掌握的患者人數。結核病發病率系指在一定人群中，一年期間新發生的結核病患者的頻數。要想獲得一個地區真實、準確的發病率數據，需要通過有代表性的隊列研究進行，這需要耗費大量的人力、物力及財力。目前，國際上獲得結核病發病率的做法主要是基于結核病登記率數據，根據各國掌握的流行病學調查數據，如患病率、感染率、存量研究結果、漏報率等，結合經濟發展及衛生服務可及性等因素，對國家進行分類，予以估算。

能否通過常規監測系統掌握真實的發病率水平，主要依賴衛生服務可及性的高低、監測系統的靈敏程度，以及上述5張患者發現“網”的密實程度。隨著旨在全面提高人民健康水平、促進人民健康發展的健康中國戰略的全面實施，醫療保障水平的穩步提高，衛生服務體系建設的不斷推進，我國的衛生服務可及性在不斷提高，結核病信息系統在不斷優化；與此同時，我們織密5張結核病患者發現網，將使 “捕獲”所有的結核病患者信息成為可能。到了那個時候，我國的結核病患者新登記率就可以代表發病率了。

綜上所述，在我國衛生健康事業朝著全方位全周期保障人民健康闊步前進的大前提下，密織五張結核病患者發現的大網，將不僅能夠實現結核病患者發現的全覆蓋，而且能夠實時而準確地掌握結核病發病疫情。