繼發于突發性耳聾的良性陣發性位置性眩暈漏誤診原因分析

張玉潔，郭冰艷，張景華，董淑萍，李長青

良性陣發性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)是一類由于頭部位置改變誘發的臨床常見眩暈類型，大多數患者表現為反復發作的眩暈及眼震，占周圍性眩暈的20%～30%，給患者帶來很大的身心危害[1]。根據BPPV不同的發病特性，可分為特發性和繼發性BPPV兩種類型，耳源性疾病是其重要的致病因素之一[2-3]。BPPV發病機制明確，治療方式多樣且效果顯著，屬于門診比較容易治愈的疾病之一。但如果對BPPV的鑒別診斷經驗不足，臨床上常造成漏誤診，易與頸椎病和梅尼埃病等混淆，耽誤患者治療，影響療效[4]。本研究選取2017年1月—2021年1月我院收治的32例突發性耳聾繼發BPPV，其中19例就診于我院耳鼻咽喉科門診及病房，13例在其他醫院首診，均出現漏誤診。回顧性收集以上患者的相關臨床診治資料，分析發生漏誤診原因，以期降低該病的漏誤診率，提高臨床診斷準確性，現報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本研究共納入32例，其中男11例，女21例；年齡31～76(55.2±7.8)歲。納入標準：①所有患者符合中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會制定的突發性耳聾的診斷標準，同時符合繼發性BPPV的診斷標準；②實驗室檢查、頭顱和內耳影像學檢查及電生理檢查資料完整；③無心、肝、腎或其他系統重大疾病者；④無神經系統及精神疾病者；⑤3個月內未服用過耳毒性藥物者。排除標準：未經臨床確診的患者。本組中17例伴基礎疾病，其中糖尿病5例、高血壓病7例、偏頭痛2例、上呼吸道感染3例；其余15例無其他疾病。本組病程為5 d～1.3年。13例在外院首診，19例在我院首診，且均在近期出現突發性耳聾。納入患者均簽署知情同意書，且本研究通過醫院醫學倫理委員會批準。

1.2診斷標準 突發性耳聾的診斷參照《突發性聾診斷和治療指南(2015)》[5]：①突發耳聾，時間<72 h，檢測2個或以上相鄰頻率，出現單側或雙側感音神經性聽力損失，聽力下降≥20 dB；②無臨床證據證實為其他病因導致的耳聾；③可伴不同程度的眩暈、嘔吐、惡心、耳鳴、耳悶脹感等癥狀。BPPV的確診參照《良性陣發性位置性眩暈診斷和治療指南(2017)》[6]：①由于頭位改變的重力作用所導致，以眩暈或頭暈為典型癥狀，具有反復、短暫發作的特點；②排除偏頭痛、心源性眩暈、后循環缺血等其他疾病；③在對患者進行變位試驗時，有眩暈和特征性眼震癥狀出現。

1.3臨床表現 本組32例均為72 h內突然起病，表現為神經性聽力減退，多為單側，雙側患者可同時或先后發病，伴有明顯的耳悶脹感、耳鳴和嘔吐癥狀。本組中29例的臨床癥狀為短暫性眩暈和聽力減退，二者同時出現；3例的眩暈癥狀誘發于頭位改變，出現在聽力減退后1～6個月，伴數秒至數十秒的視物旋轉，反復發作。本組中突發性耳聾累及雙耳6例，左耳17例，右耳9例。本組32例均進行變位試驗，包括滾轉試驗和Dix-Hallpike試驗[5-6]，出現左側向地性眼震27例、右側5例，出現左側旋轉性眼震14例、右側18例。顱腦CT和MRI檢查未見明顯異常。

2 結果

2.1漏誤診情況 本組32例中，有13例首診于外院，其中5例有突發性耳聾伴眩暈癥狀，在外院漏診BPPV；其余8例誤診為梅尼埃病4例，頸椎病和后循環缺血各2例。19例在我院進行診治，誤診為前庭神經元炎7例，梅尼埃病10例，后循環缺血2例。臨床上給予改善循環、活血化瘀、營養神經等針對各疾病的相關治療，癥狀無緩解。本組27例BPPV的誤診情況為：前庭神經元炎7例(25.93%)、梅尼埃病14例(51.85%)、頸椎病2例(7.41%)、后循環缺血4例(14.81%)。總體漏誤診時間為1～5 d。

2.2確診方法 本組32例在入院后，通過了解病史，突發性耳聾持續的時間和出現的癥狀，患者全部進行純音測聽檢查，如有其他神經病變的患者進行影像學檢查；對患者眩暈出現的時間和伴隨癥狀進行詳細了解，行前庭功能檢查及變位試驗(Dix-Hallpike試驗和滾轉試驗)。經綜合分析最終診斷結果為前半規管BPPV 2例(6.25%)，后半規管 BPPV 21例(65.62%)，水平半規管BPPV 8例(25.00%)，混合型BPPV 1例(3.12%)。

2.3治療及預后 根據患者病情采用對癥治療手段，BPPV的治療方法主要是手法復位、靜脈滴注糖皮質激素聯合營養神經藥物及擴血管藥物。患者晨起頓服潑尼松(國藥集團容生制藥有限公司，國藥準字H41020636)1 mg/kg，連用3 d出現好轉后，繼續服用2 d，停藥加用前列地爾(哈藥集團股份有限公司，國藥準字H20084565)10 μg靜脈滴注，鼠神經生長因子[舒泰神(北京)生物制藥股份有限公司，國藥準字S20060023]30 μg和維生素B1(哈藥集團股份有限公司，國藥準字H23021664)100 mg靜脈滴注，同時給予腺苷鈷胺(華北制藥股份有限公司，國藥準字H13020514)1.5 mg肌內注射，連用14 d。BPPV手法復位方法：①采用Epley復位法或李氏復位法治療后半規管BPPV[7-8]；②Barbecue復位法治療水平半規管BPPV[9]。手法復位治療1周后，21例未再出現眩暈癥狀；另有8例癥狀減輕，3例未發現好轉，繼續治療3周后，該11例的眩暈癥狀全部消失。

3 討論

3.1發病機制 突發性耳聾主要表現為患者突然出現聽力驟減，與患者的自身免疫性疾病、病毒感染、腫瘤等因素相關，僅有少部分患者在發病期間可以明確病因，占總數的10%～15%[10]。導致眩暈癥狀最常見的疾病為BPPV，若患者首先出現耳部病變，同側后期有15%的概率出現BPPV。目前，研究表明耳部橢圓囊內耳石器上的耳石脫落進入半規管常引發BPPV，也與患者自身耳部疾病和全身系統疾病相關[11]。突發性耳聾常于患病早期繼發BPPV，發病機制目前尚不十分清楚，考慮原因為耳蝸與前庭相距較近，疾病易對耳蝸及前庭同時產生影響，故而突發性耳聾容易誘發BPPV。

3.2鑒別診斷

3.2.1梅尼埃病[12]：①患者出現眩暈20 min～12 h，且次數≥2次；②患者在進行聽力學檢查時，發現≥1次神經性聽力下降；③患者發病側耳出現波動性聽力下降、耳鳴、耳脹；④患者出現的眩暈非其他疾病導致。

3.2.2前庭神經炎[13]:①患者屬于急性或亞急性發病，且有惡心、嘔吐等相應癥狀；②有振動幻視現象；③患者會發生水平扭轉伴自發眼震；④患者行前庭雙溫試驗后，檢查結果顯示為異常；⑤患者行視頻頭脈沖試驗時，可觀察到患側受累半規管增益值明顯下降；⑥患者會出現偏患側傾倒趨勢；⑦排除其他疾病導致的相似癥狀。

3.2.3后循環缺血[14]：①只有極少數患者僅以單純性頭暈、眩暈為典型癥狀，該病經常有其他伴隨癥狀，如頭痛、肢體麻木、視物不全等；②以上癥狀容易反復發生，且發生時間和維持時間存在差異；③對患者進行顱腦CT、MRI檢查時，可觀察到顱腦內的缺血病灶和血管病變。

3.2.4迷路炎[15]：①多數患者出現迷路炎是由化膿性中耳炎導致，是中耳炎侵及內耳引起的并發癥；②常發生于兒童患者，并且伴有耳部疼痛、發熱等多種臨床癥狀；③患者行聽力檢查發現，大部分為傳導性耳聾，少部分為混合性或感音神經性耳聾；④在患者發生眩暈時，眼震出現在患側，如果出現眼震轉變則表明可能會有顱內并發癥。

3.3漏誤診原因分析 出現眩暈最常見的疾病是BPPV，在臨床中會有患者表述不清楚或部分臨床醫師未深入了解病情的情況，因此易誤診誤治，而誤診誤治會給患者的身心造成極大傷害且需承擔額外的經濟負擔[16-17]。

3.3.1伴發癥狀的掩蓋：聽力減退是突發性耳聾患者的主要臨床表現，少部分患者會出現眩暈或頭暈，導致BPPV的漏診[18]。

3.3.2急性期癥狀不典型：患者未能準確的表述自身出現的癥狀及感受，如耳聾、眩暈、聽覺異常等。BPPV在一定條件下可以自然痊愈，且急性期癥狀復雜，易誤診[19-20]。

3.3.3對繼發性BPPV認識不充分：部分臨床醫師未充分了解繼發于突發性耳聾的BPPV，在治療過程中只對原發病進行治療，并未充分考慮到是否存在BPPV，從而發生漏誤診[21]。

3.4防范漏誤診措施 臨床醫師需要全方位了解患者的病史，特別是了解患者由于眩暈出現的聽力變化及持續時間，并判斷是否存在其他誘因，同時聽力檢查過程中應采用純音測聽法記錄[22]。在臨床中鑒別診斷突發性耳聾伴隨急性眩暈癥狀患者時，行MRI動脈造影、螺旋CT動脈造影及前庭功能檢查可避免出現漏診情況[23-24]。在臨床上突發性耳聾的表現較為復雜，常出現頭暈和眩暈癥狀，而BPPV又可繼發于內耳病變，所以容易出現漏診和誤診[25]。臨床醫師應加強對患者的關注、完善各項醫技檢查，并提升對該類BPPV的認知，從而提高診治能力。