老年不穩(wěn)定型心絞痛患者血脂水平與頸動脈粥樣硬化和胰島素抵抗的相關性

楊瑩，欒桂霞，孫亞歐，郭靜，李紅娜，張鑫

1.中國人民解放軍總醫(yī)院京北醫(yī)療區(qū)內科,北京 100094;2.同濟大學附屬東方醫(yī)院膠州醫(yī)院心內科

冠心病是全世界面臨的重大公共衛(wèi)生問題，好發(fā)于老年人群，其中不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)若未給予及時且有效的治療可進展為急性心肌梗死，具有其獨特的臨床預后特點[1]。冠狀動脈粥樣斑塊破裂、血栓形成、冠狀動脈血流中斷是UAP發(fā)生的重要病理基礎，脂質、炎癥因子及免疫細胞等參與其發(fā)病過程[2]。頸動脈粥樣硬化被認為與冠狀動脈粥樣硬化及大動脈功能改變有關，可作為UAP發(fā)生的風險因素[3]。近年研究[4]發(fā)現(xiàn)，胰島素抵抗(IR)與動脈粥樣硬化的發(fā)生有關，且是冠狀動脈事件的獨立危險因素。基于此，本研究分析UAP老年患者脂質、IR及頸動脈粥樣硬化間的關聯(lián)性，為UAP臨床診療拓展思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集中國人民解放軍總醫(yī)院京北醫(yī)療區(qū)2019年1月至2021年12月收治的72例UAP老年患者臨床資料。高血脂組41例，男24例，女17例，年齡(68.8±4.0)歲。非高血脂組31例，男19例，女12例，年齡(68.2±4.0)歲。2組性別、年齡、體重指數(shù)、高血壓、吸煙史及冠心病家族史、空腹血糖、尿酸、血肌酐、左心射血分數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究方案經中國人民解放軍總醫(yī)院京北醫(yī)療區(qū)倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：UAP診斷符合《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[5]，且為初發(fā)、初治；年齡≥60歲；入院前未自行服用調脂、降糖藥物；實驗室、影像學檢查資料完整。排除標準：既往有心肌梗死患病史或心臟手術、血管介入治療史；入院前2周內有外科手術史；合并心肌病或心臟瓣膜病、慢性心力衰竭；合并感染、傳染性疾病；伴自身免疫性疾病或惡性腫瘤；糖尿病患病史或入院后空腹血糖≥7.0 mmol/L，或任意血糖≥11.1 mmol/L；體重指數(shù)≥30 kg/m2。

1.3 方法 72例UAP老年患者在入院后空腹8～12 h的清晨，采集外周肘靜脈血4～5 mL，使用全自動生化分析儀(日本日立公司，7600型)檢測三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血糖、尿酸、血肌酐，使用電化學發(fā)光法(德國羅氏公司)檢測空腹胰島素，以自我平衡模型分析法(HOMA)計算胰島素抵抗指數(shù)(IRI)，IRI=空腹血糖(mmol/L)×空腹胰島素(mU/L)/22.5，IRI≥2.69為胰島素抵抗[6]。所有患者在入院24 h內行頸動脈彩色多普勒超聲檢查(荷蘭飛利浦公司，HD11 XE型)，探頭頻率5～12 MHz，探查雙側頸總動脈起始段、中段及分叉部，頸內動脈顱外段，記錄頸動脈內膜中層厚度(IMT)，IMT≥1.5 mm提示有斑塊形成；并行超聲心動圖檢測左心射血分數(shù)，以評估入院時心功能。根據《中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》[7]高血脂標準，將空腹TG≥1.80 mmol/L或TC≥5.18 mmol/L者納入高血脂組，不符合該標準者納入非高血脂組。并收集患者高血壓值(非同日靜息狀態(tài)下2次以上測量的血壓值高于正常值，并排除繼發(fā)性高血壓)、吸煙史(每天吸卷煙1支以上，連續(xù)或累計6個月)及冠心病家族史(父母、祖父母、外祖父母患冠心病)等基線資料。

UAP老年患者均參考《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[5]，行硝酸甘油抗心絞痛、阿司匹林抗血小板聚集、β受體阻滯劑抗心力衰竭、他汀類調脂等常規(guī)治療，出院后囑患者每個月門診復查。出院后6個月因心絞痛等心血管癥狀入院的患者作為再入院組，未因心血管癥狀再入院者為未再入院組。

2 結果

2.1 2組靜脈血檢測結果比較 高血脂組空腹胰島素、TG、TC、LDL-C及IRI、IMT顯著高于非高血脂組(P<0.05)，HDL-C則低于非高血脂組(P<0.05)。見表1。

表1 2組老年不穩(wěn)定型心絞痛患者空腹胰島素、血脂、IRI、IMT比較

2.2 UAP老年患者TG、TC與IRI、IMT的相關性分析 Pearson相關系數(shù)分析顯示，UAP老年患者TG、TC與IRI、IMT互呈正相關(P<0.05)。見表2。

表2 老年不穩(wěn)定型心絞痛患者TG、TC與IRI、IMT的相關性(r值)

2.3 隨訪觀察情況 再入院組25例，未再入院組47例，2組出院時TG、TC、IRI、IMT均較初入院時降低(P<0.05)，且再入院組初入院時TG及IRI、出院時TG、TC、IRI、IMT均高于未再入院組(P<0.05)；再入院組再入院時TG、TC、IRI、IMT均顯著高于出院時(P<0.05)。見表3。

表3 再入院組與未再入院組血脂、IRI、IMT變化情況

3 討論

脂代謝紊亂是動脈粥樣硬化進展的危險因素，也是冠心病的重要發(fā)病基礎[8]。頸動脈與冠狀動脈兩者的粥樣硬化具有共同病理生理基礎，有研究[9]指出，頸動脈粥樣硬化可作為預測冠心病的窗口。UAP作為冠心病的嚴重類型，針對其病理生理因素予以及時治療，是改善預后的關鍵。本研究發(fā)現(xiàn)，合并高血脂的UAP老年患者IMT顯著高于無高血脂者，提示脂代謝紊亂與頸動脈粥樣硬化存在一定聯(lián)系。近年研究[10-11]還發(fā)現(xiàn)，IR不僅與糖尿病發(fā)生發(fā)展密切相關，還可能增加心血管疾病患病風險，其作用機制可能與IR加劇脂代謝紊亂，促進血管壁巨噬細胞吞噬脂肪，使泡沫細胞增多，誘發(fā)動脈粥樣硬化有關。本研究結果顯示，高血脂組空腹胰島素及IRI顯著高于非高血脂組，提示UAP老年患者高血脂與IR也存在聯(lián)系。

本研究利用Pearson相關系數(shù)進一步分析三者相關性，發(fā)現(xiàn)UAP老年患者TG、TC與IRI、IMT互呈正相關，提示脂代謝紊亂、IR與頸動脈粥樣硬化三者存在密切關聯(lián)性。分析其原因可能為：①胰島素可抑制細胞內一種限速酶——激素敏感性三酰甘油脂肪酶的活性，抑制脂肪溶解，而IR則引起胰島素的調節(jié)作用受限，導致脂肪大量分解，TG等脂質含量升高[12]；②高血脂狀態(tài)促進脂質沉積于動脈血管壁，誘導動脈粥樣硬化[13]；③IR還能增強交感神經活動，促進血管壁增生，并促進炎癥因子合成及分泌，介導血管壁炎癥反應，加速動脈粥樣硬化進程[14]。

另外，頸動脈IMT測量方便，具有無創(chuàng)、可重復性等優(yōu)點，可量化評估頸動脈粥樣硬化程度，而間接評估冠狀動脈粥樣硬化損傷，近年研究[15]也證實，頸動脈IMT與冠心病冠狀動脈病變程度呈正相關。故上述結果也表明，脂代謝紊亂與IR相互作用促進動脈粥樣硬化進程，而頸動脈IMT則能間接評估冠狀動脈粥樣硬化情況，三者與UAP病情進展密切相關。

另據文獻[16]報道，UAP易反復發(fā)作，患者入院治療病情穩(wěn)定后，可在短期內出現(xiàn)心絞痛等心血管癥狀再次入院。本研究對UAP老年患者出院后6個月再入院調查發(fā)現(xiàn)，雖然UAP老年患者出院時TG、TC、IRI、IMT均較初入院時降低，但再入院者初入院時TG及IRI、出院時TG、TC、IRI、IMT均高于未再入院者。這也表明，初入院時存在較高水平TG的IR者，動脈粥樣硬化損傷更嚴重，經藥物保守治療后好轉，血脂及IRI、IMT常控制于正常范圍內，但處于正常高值，出院后易病情反復，值得臨床重點關注。因此，對于初入院時脂代謝紊亂嚴重、IRI水平較高的UAP老年患者，出院后應采取更為嚴格的措施控制血脂及IR，并積極監(jiān)測頸動脈IMT，降低再入院率。

綜上所述，脂代謝紊亂、頸動脈粥樣硬化及IR三者聯(lián)系緊密，且均與UAP的發(fā)生發(fā)展有關，積極監(jiān)測TG、TC、IRI及頸動脈IMT變化，對老年UAP診療有指導意義。