腰椎穿刺引流在大腦鐮旁大型腦膜瘤顯微手術中的應用效果觀察

陳 輝，賴 琴，游 潮，陳登奎，彭宗軍

(1.四川友誼醫院神經外科，四川 成都 610066；2.成都市龍泉驛區第一人民醫院，四川 成都 610100；3.四川大學華西醫院神經外科，四川 成都 610044)

腦膜瘤可發生于顱內各個部位，而大型腦膜瘤常發生大腦凸面、鞍區、前顱底、蝶骨嵴，天幕、矢狀竇大腦鐮旁、橋腦小腦角區、腦室內。對于大型腦膜瘤定義目前國際及國內無統一標準，Ramina等[1]及蘇裕茗等[2]定義直徑≥4.5 cm以上為巨大型腦膜瘤。現多將位于重要腦功能區與敏感結構旁(如大腦鐮旁、鞍區、橋小腦角區、枕骨大孔區)直徑≥4 cm以上的腦膜瘤，歸為大型腦膜瘤[3，4]。大型腦膜瘤顯微鏡下手術切除是其首選治療方法，手術發生并發癥概率高，嚴重者可致殘、致死，而并發癥的發生往往與病變發生的部位、術中對腦組織的過度牽拉有直接關系[5]。盡管隨著顯微操作技術的提高，對腦組織及引流靜脈保護亦得到顯著提高[6]，但是由于大型腦膜瘤對周圍產生的占位效應明顯，對周圍腦組織及靜脈擠壓嚴重，手術操作視野窄，具有相當難度，使得腫瘤切除程度下降，仍并發癥發生率高。本研究對我院收治的38例大腦鐮旁大型腦膜瘤，在顯微切除術中采用腰椎穿刺引流腦脊液，分析其在手術中的輔助作用。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年6月至2019年6月我院收治的大腦鐮旁大型腦膜瘤患者38例，納入標準：①經CT及MRI檢查明確為新發患者；②無嚴重心肺疾病及惡性腫瘤病史；③術前無明顯意識障礙。排除標準：①復發性腦膜瘤；②曾行放射治療；③完全位于矢狀竇旁腦膜瘤。其中男16例，女22例，年齡(51±1.27)歲，以頭痛、頭昏為主要臨床表現，伴肢體乏力者34例，伴聽力下降者11例，癲癇者5例，查體出現認知功能障礙者2例，言語功能障礙者1例。腫瘤全部位于大腦鐮旁，累及上矢狀竇26例，左側21例，右側17例，其中額頂區21例，頂枕區17例。病程3～10年，其中7例合并高血壓病。全部患者術前均行頭顱CT、CTA、頭顱MRI平掃及增強等檢查，腫瘤大小4～8 cm[(5.8±1.6)cm]，腫瘤對周圍結構形成明顯占位效應。

1.2 方法完善術前檢查，擇期顯微鏡下腫瘤切除術。采取側臥位，根據腫瘤位置標記相應頭部切口，標記腰椎3～4椎間隙或4～5間隙為腰椎穿刺點，嚴格消毒手術切口及腰椎穿刺點，鋪無菌巾。先行腰椎穿刺了解顱內壓，顱內高壓32例(180～250 mmH2O)，顱內壓正常6例，穿刺成功后保留穿刺針芯，然后常規開顱，打開硬腦膜，在通過退出部分針芯來適時控制引流速度及引流量。顱內壓正常者，先控制滴速在15滴/分，當引流量達到5 ml左右時可增快速度保持20～25滴/分；顱內高壓者，先控制滴速在10滴/分，當引流量達到5 ml左右時可增快速度保持15～20滴/分，根據手術需要引流總量無明顯限制。通常當腦脊液釋放約20 ml后可見腦組織自然回縮較好，此時使用明膠海綿將腫瘤與蛛網膜間隙可輕易分開，增加手術的操作視野，避免過度牽拉或者切除腦組織，然后在顯微鏡下完整切除腫瘤后拔除腰穿針。

2 結果

在引流腦脊液過程中，其中4 例患者(10.5%)出現心率增快(105～120 次/分，增快幅度為20～50次/分)，考慮為引流過快引起，通過針芯減慢引流速度、并控制引流量后，未經藥物處理，患者心率自然恢復正常范圍內，并未影響手術進程。38 例患者中simpsonⅠ級切除15例，simpsonⅡ切除13例。術后評估25例(65.8%)患者原有癥狀改善，7例(18.4%)原有癥狀無明顯變化，6例(15.8%)術后出現反應性水腫加重，而導致肌力障礙加重，經過治療后水腫減輕，肌力逐漸恢復至術前水平。全部病例通過頭顱CT復查術區及遠離部位無出血、無腦組織挫傷表現。術前術后檢查影像見圖1、圖2。經過術后常規治療后，病情好轉出院。simpsonⅡ級切除13例，術后3月返院行輔助伽瑪刀治療。全部病例術后隨訪6月至3年，患者原有癥狀消失，病變無復發。

圖1 大型鐮旁腦膜瘤術前增強腦磁共振影像

圖2 大型鐮旁腦膜瘤手術后CT復查影像改變

3 討論

顯微神經外科手術中結合腦脊液引流，主要運用在腦動脈瘤手術中[7,8]，而專門研究腦腫瘤顯微手術中聯合腦脊液引流的報道較少[9,10]。顱內縱裂內大腦鐮旁大型腦膜的周圍腦組織常為重要功能區，縱裂內空間狹小，視野窄，還有復雜的上矢狀竇-橋靜脈復合體[11]，手術切除難度大，術中損傷重，容易出現嚴重的術后并發癥[12～14]。目前針對中線部位腦膜瘤如何減少術后并發癥的研究不少，大多體現在如何提高腫瘤切除過程中顯微技術的改進[15～18]，而在腫瘤切除前怎樣增加腫瘤的暴露，以及有良好的視野的相關研究，卻鮮有報道。有研究曾提出在腫瘤前方或者后方將與矢狀竇平行的硬腦膜行直行切，腦壓板向大腦縱裂仔細分開釋放縱裂池的腦脊液，達到降低顱內壓，增加操作空間的方法[19],我們在實踐中此方法對于較小的中線部位腦膜瘤切除的有一定意義，但對于中線部位大型腦膜瘤采取此方法，意義不大，原因是因為腫瘤壓迫常導致大腦縱裂池閉塞，釋放腦脊液效果甚微。另有學者采用術前放置腰大池引流管夾閉保留，術中揭開骨瓣時打開釋放腦脊液，以減輕顱壓，使得腦組織塌陷，獲得有效操作控制，減輕腦組織及靜脈牽拉，有效的保護腦組織及靜脈[20]。此方式與腰椎穿刺方式有相似之處，但術前放置腰大池引流管保留至術中，有增加感染的風險；且可因護理措施不當導致脫管風險；更重要的是不能在術中做到適時控制速度及引流量，導致相關并發癥的可能；此外可增加術前患者心理負擔及費用等[21]。

本研究總結38例患者，術中通過腰穿適時控制引流速度釋放腦脊液后讓腦組織自然塌陷，輕松分開腫瘤與蛛網膜之間的間隙，增加腫瘤的暴露，獲得良好手術操作視野，使用腦壓板隔開腦組織，避免牽拉腦組織，無一例以切除腦組織來換取手術操作空間，獲得良好的手術效果。其中32 例(84.2%)患者通過復查頭顱CT提示無腦挫傷，腦水腫無加重，術后神經功能障礙無加重。6例(15.2%)患者僅出現術后腦水腫加重，這些患者為巨大腦膜瘤，考慮腦水腫加重原因為腫瘤切除后突然解除壓迫或腦組織失去支撐而出現腦組織暫時性血循障礙相關，也不排除高灌注腫瘤切除后局部腦組織過度灌注可能。全部患者術后未出現嚴重的并發癥。這符合Spetzler等主張的無腦壓板牽拉的手術理念[22]，體現微侵襲的手術操作方式。本組有4例(10.5%)患者在引流過程中出現心率增快，考慮為引流過快引起，通過減慢引流速度后，患者心率自然恢復正常范圍內，并未影響手術進程。但對于術中腰椎穿刺引流可引起的并發癥，需要進一步臨床觀察總結。

綜上，大腦鐮旁大型腦膜瘤術中應用腰椎穿刺引流腦脊液，增加手術操作視野，避免了對腦組織的過度牽拉，有效的保護了腦組織與引流靜脈，降低手術并發癥，且操作本身安全、簡單易行，值得在臨床中實行。