心形縫合預防婦科惡性腫瘤患者開腹手術切口愈合不良的效果觀察

楊 歡，鐘 琴，李俊強，田 莉，李 濤

(西南交通大學附屬醫院·成都市第三人民醫院婦產科，四川 成都610014)

常見婦科惡性腫瘤包括卵巢癌、宮頸癌、子宮內膜癌，盡管微創手術在婦科惡性腫瘤領域的適應證越來越廣，但目前指南推薦宮頸癌及卵巢癌的常用手術入路均為開腹手術。研究發現婦科癌癥手術切口并發癥發生率5%～35%[1, 2]。Haider等[3]分析了4635例開腹手術的婦科惡性腫瘤患者臨床資料，發現切口淺部感染的發生率為4.3%，切口深部感染的發生率為0.9%。可見手術切口并發癥是婦科惡性腫瘤術后不可忽視的一個問題。皮下心形減張縫合(又稱改良垂直褥式埋沒縫合)廣泛應用于美容外科，是一種能有效減輕手術切口瘢痕的縫合方法。從2020年開始，我科對部分開腹惡性腫瘤患者采取該種縫合方法，卻意外發現該種縫合方法對減少術后切口愈合不良具有明顯的效果。本研究通過分析婦科惡性腫瘤開腹手術患者的臨床資料，探討心形縫合在預防切口愈合不良中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020年1月至2021年10月成都市第三人民醫院婦科收治的惡性腫瘤同時行開腹手術的患者116例，納入標準：①婦科惡性腫瘤開腹縱切口患者；②術前全身無感染；③合并糖尿病者術前血糖控制良好；④無免疫缺陷性疾病；⑤隨訪資料完善。排除標準：①術中同時行胃腸道手術；②術后出現手術涉及部位的器官或腔隙的感染；③二次減瘤術患者。根據術中是否采取心形縫合方式，分為心形縫合組62例及對照組54例，兩組患者一般臨床資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。所有患者術前簽署知情同意書，本研究通過醫院倫理委員會審批。

1.2 治療方法手術均在氣管插管全身麻醉下實施。根據四川省圍手術期預防性應用抗菌藥物實施細則，術前30分鐘均予以相同劑量的二代頭孢菌素預防感染，手術時間超過3小時或術中出血大于1500 ml追加一劑抗生素。婦科惡性腫瘤的治療按照最新NCCN指南推薦的手術方式。醫療組同一位醫生行腹壁切開和縫合。腹壁切開：取下腹部正中切口或旁正中切口，冷刀切開皮膚，電刀切開皮下脂肪層及筋膜，鈍性分離腹直肌，剪刀剪開腹膜，放置一次性使用切口牽開固定器(青島華仁醫療)。腹壁縫合：根據腹壁切口縫合技術與縫合材料，選擇中國專家共識推薦，1-0可吸收縫線(美國愛惜康)全層連續縫合腹膜與腹白線或腹膜與腹直肌前后鞘[4]。2-0可吸收縫線(美國愛惜康)心形縫合或間斷縫合皮下脂肪層。3-0可吸收線(美國強生)皮內連續褥式縫合皮膚層。①心形縫合組：心形縫合參考舒茂國教授團隊的楔形切除聯合改良埋沒垂直褥式縫合[5]。該種縫合方式包括皮下脂肪的楔形修整及縫合時“心形”走針；楔形剔除皮下脂肪，使切緣形成梯形狀，縫線于皮下脂肪層深部進針，向盡可能遠的地方進入真皮，潛行于真皮中下層，于真皮與皮下交界處出針；對側進針、走針及出針與此相反；打結于脂肪層深部。見圖1。②對照組：采用間斷縫合，從真皮下方進針，行針于整個脂肪層，于腹直肌前鞘上方出針；對側進針、走針及出針與此相反；打結于脂肪層淺部。術后處理：術后沙袋壓迫腹部切口6小時，術后12小時開始應用間歇性氣囊加壓聯合低分子肝素預防深靜脈血栓形成，術后常規予以抗生素預防感染48小時；術后第2、4、7日由同一治療組醫生進行切口換藥，碘伏消毒切口后，更換敷料。術后每1～2周隨訪一次，至術后1個月。

表1 兩組患者基本資料比較

圖1 心形縫合示意圖 a.縫合前；b.縫合后

1.3 觀察指標①術后24、48 h和1周使用數字疼痛評分法(NRS)評估切口疼痛程度[6]：“0”表示無痛，“10”表示劇烈疼痛，中間數字對應疼痛的相應程度，由患者根據自己的主觀感受進行評定。分數越高，疼痛越重。②術后1個月切口愈合等級[7]：分甲乙丙三級，甲級愈合為切口愈合優良，在整個切口愈合過程中無并發癥的發生；乙級愈合指愈合處有紅腫、硬結等炎癥反應，但未化膿；丙級愈合指切口化膿，需做切開引流等；乙級和丙級定義為切口愈合不良。③術后1個月內切口并發癥發生情況包括：感染：切口紅腫、壓痛、硬結、發熱和膿性分泌物，伴或不伴有分泌物培養陽性；裂開：出現大于1 cm以上的開放性傷口；切口脂肪液化：皮下組織分離，滲液中可見脂肪滴；血腫和血凝塊形成；再次手術：因切口并發癥所致非計劃再次手術。

1.4 統計學方法應用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。計量資料用均數±標準差描述，組間比較采用t檢驗或重復測量數據的方差分析；計數資料用頻數及百分比描述，組間比較采用卡方檢驗或Fisher′s確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期情況比較兩組患者術前血紅蛋白、術前白蛋白、腫瘤類型、切口長度、切口類型(正中切口、旁正中切口)、術中出血、手術時間、入住ICU、輸血、新輔助化療及術后鎮痛泵使用占比比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍手術期資料比較

2.2 兩組術后疼痛評分比較兩組術后24、48 h疼痛評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；心形縫合組術后7天疼痛評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后疼痛評分比較 (分)

2.3 兩組切口愈合情況比較116例患者中，切口愈合不良發生率為6.0%(7/116)，其中心形縫合組僅1例患者發生切口愈合不良，發生率為1.6%；對照組切口愈合不良發生率為11.1%(6/54)，兩組比較差異有統計學意義(P=0.032)。

2.4 兩組術后切口并發癥發生情況比較心形縫合組切口感染及脂肪液化均明顯低于對照組(P<0.05)，切口裂開、切口二次縫合的發生與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組均無切口血腫的發生。見表4。對照組中29例(53.7%)患者術后需輔助治療，其中2例發生了切口愈合不良，因此延遲了輔助治療開始的時間；而心形縫合組41例(66.1%)患者術后需輔助治療，無1例發生切口相關并發癥。

表4 兩組患者切口并發癥發生情況比較 [n(%)]

3 討論

開腹手術是婦科惡性腫瘤術后手術部位感染的獨立預測因素[3]。婦科惡性腫瘤手術切口為清潔污染切口，手術部位暴露于獨特的內源性菌群，包括常見的皮膚、胃腸道和陰道菌群；同時手術的復雜性及時間較長都增加了切口愈合不良的風險[8，9]。惡性腫瘤及其治療可導致免疫缺陷，也增加切口愈合不良的風險。切口愈合不良不僅增高醫療費用，而且延長住院時間及增加非計劃再次住院率，甚至增加患者死亡率。術后大多需要補充放化療，切口愈合不良勢必推遲輔助治療時間，最終降低患者總生存及無病生存期[9]。手術切口愈合不良遠期可能導致嚴重的皮膚瘢痕，瘢痕雖是表面的，但對患者心理卻有深遠的影響[10]。

研究發現心形縫合可有效減輕頜面部、胸部、腹部等手術部位皮膚瘢痕，并且可降低剖宮產術后切口愈合不良[11～13]。李建強等[14]發現剔除胸部正中切口的皮下脂肪，能有效降低切口愈合不良的發生。本研究也證實在婦科惡性腫瘤開腹手術患者中采取心形縫合，切口愈合不良發生率明顯降低，且切口脂肪液化的發生低于對照組。脂肪液化是一種常見的切口并發癥，可能與術中使用高頻電刀密切相關。電刀的高溫破壞脂肪細胞，使脂滴外溢，脂肪和周圍被破壞的組織細胞都是細菌的良好培養基；同時脂肪細胞液化性壞死后，使切口處于高滲狀態，促進皮下積液的形成，導致切口脂肪液化[15]。電凝止血的過程中血管碳化、焦痂、閉塞，血管周圍組織變性、干燥皺縮、壞死，導致切口局部的血液供應障礙從而影響愈合[16]。心形縫合過程中楔形剔除皮下脂肪，清除了被電能和熱能損傷的細胞、組織、血管，徹底去除失活組織，且切口部位組織血供不受影響，從而降低了切口脂肪液化的發生。

脂肪層縫合過程中若留有死腔，可導致滲出液積聚于切口內，不利于滲液引流，增加感染的同時影響切口愈合。楔形剔除皮下脂肪，使皮下脂肪層暴露更明顯，特別是對于皮下脂肪層厚的患者，縫合后不易殘留死腔，利于滲出液引流，從而降低切口感染的發生。心形縫合在皮膚淺層的出針和進針點位于真皮與皮下組織交界處，打結于脂肪層深部，使得打結后真皮內無線結殘留，從而降低了切口感染、裂開等風險[17]。本研究也發現心形縫合組切口感染風險明顯低于對照組。本研究中兩組切口裂開發生雖無統計學差異，但仍可以看出心形縫合組無一例發生切口裂開，與心形縫合充分減張關系密切。

近年來，大量關于惡性腫瘤術后改善切口結局及減少感染的相關研究。在術中的干預措施中，研究發現腹壁負壓引流器具有降低婦科惡性腫瘤切口愈合不良的潛能。Chung等[18]回顧性分析了卵巢癌患者開腹手術相關臨床資料，發現負壓引流器組的切口愈合率為82.8%，明顯高于對照組的71.8%。田明等[19]研究發現婦科惡性腫瘤開腹術后負壓引流組切口甲級愈合率為98.63%，而對照組僅為87.23%。雖然負壓引流器能有效地降低婦科惡性腫瘤開腹切口愈合不良的發生，但相關產品價格較昂貴，增加患者醫療支出。相比之下，心形縫合無需額外的手術材料，不增加患者經濟負擔，且避免術后換藥時拔除引流器的痛苦。

綜上，皮下心形縫合能有效降低婦科惡性腫瘤患者腹部切口愈合不良的發生及減輕術后疼痛，且不增加手術時長及術中出血量；對術者手術技巧無特殊要求，無需增加額外的醫療花費，是一種值得推廣和應用的辦法。