Akin截骨術聯合第一跖骨基底截骨術治療中重度拇外翻畸形的療效及安全性分析

黃麗先，董 紅，彭 琪，何 月，尹詩九

(成都上錦南府醫院骨科，四川 成都 611730)

拇外翻(hallux valgus，HV)是足踝外科常見的一種足部畸形，可造成患者疼痛、不適，影響行走及正常生活。一旦診斷為HV畸形，輕癥患者可通過矯形墊塊矯正畸形，但對于病情較嚴重的中重度患者，保守治療大多無明顯矯正效果，通常需要采取手術截骨手段完成矯正[1]。中重度HV因其較大的第Ⅰ、Ⅱ跖骨間角(IMA)角，跖骨干以遠端截骨術糾正能力有限，因此臨床常用近端截骨術進行畸形矯正[2]。第一跖骨基底截骨術(juvara截骨術)在治療中重度HV畸形中效果顯著，但同時因其在臨床實際應用中具有手術復雜、截骨處愈合較慢、拇趾外翻矯正不充分等缺點，導致其應用并未被臨床廣泛推廣[3]。Akin截骨術是傳統的HV畸形矯正手段之一，該術式采用截除內側隆起，內側關節囊重整加近節趾骨的內側開口楔形截骨術來糾正HV，主要應用于無跖骨原發內收型的HV、中度外翻合拇內側隆起者[4]。相關研究[5]報道，Akin截骨術聯合第一跖骨截骨術(如Chevron截骨、Scarf截骨等)均有良好效果，且能縮短截骨端愈合時間，促進術后恢復。國內外關于Akin聯合juvara截骨術應用于HV畸形矯正的報道較少，本研究探討了兩種截骨術聯合應用，對中重度HV的療效及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2021年12月在我院行截骨術治療的中重度HV患者103例，納入標準：①符合《拇外翻診療專家共識》[6]中HV診斷標準，拇外翻角(HVA)>20°，IMA>13°；②均為首次患病；③均符合手術指征；④臨床資料(包括術后復查資料)無缺失。排除標準：①存在全身重要器官嚴重損傷，如心腦、肝腎損傷；②存在凝血功能障礙者；③存在手術禁忌證；④瘢痕體質、免疫缺陷者；⑤存在類風濕性關節炎或糖尿病足者；⑥未在本院進行術后復查。根據不同手術方式分為對照組52例(59足)和聯合組51例(55足)。對照組男9例，女43例；年齡24～58歲[(41.13±8.57)歲]；病程6～18個月[(12.05±3.03)個月]；左足23例、右足22例、雙足7例；中、重度患者分別為35例、17例。聯合組男9例，女42例；年齡25～60歲[(42.59±8.79)歲]；病程7～19個月[(13.06±3.03)個月]；左足26例、右足21例、雙足4例；中度、重度患者分別為36例、15例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究通過醫院倫理委員會審核批準。

1.2 手術方法兩組均采取踝部或下肢神經阻滯麻醉。①外側軟組織松解：于第一跖蹼間隙做切口，分離皮下組織，使用小直角拉鉤協助暴露切口；使用神經剝離子探查拇內收肌，用剪刀片切斷拇內收肌，向內側活動拇趾，確認拇內收肌已被切斷。②對照組行juvara截骨術：切開皮膚直至顯露出跖骨基底和跖骨干中段的背側、內側，在第Ⅰ跖骨背側(距跖楔關節約 1 cm)與第Ⅰ跖骨干成 40°截骨，克氏針臨時固定。③固定：確認籽骨復位滿意，選擇鋼板固定。④聯合組juvara截骨術基礎上行Akin截骨術: 做楔形截骨(距跖骨關節面10～14 mm處)，以外側皮質鉸鏈作用閉合截骨兩端并行空心螺釘內固定。⑤縫合：保持拇趾在中立到輕度內翻的位置上，放置引流條，逐層縫合。⑥術后處理：兩組患者術后可用復方倍他米松1 ml+0.75%羅哌卡因6～8 ml注射于切口的皮下與組織中進行鎮痛，術后 1 周根據患者實際恢復情況進行短距離下床活動，術后2周拆線。

1.3 觀察指標①足踝功能量表評分：所有患者均于術前、術后3個月進行AOFAS[7]評估，內容包括力線、疼痛、關節功能，對應最高分分別為10、40、50分，總分100分，足踝功能與分數呈正相關。②拇外翻改善效果(影像學指標)：所有入組患者均于術前、術后3個月拍攝X射線片，測定HVA、IMA、第1 跖骨遠關節面角(DMAA)。③療效評估：術后3個月參照胥少汀等[8]的HV手術效果評價方法進行評定，HV畸形矯正到正常位置，無拇囊炎及疼痛癥狀，HVA<20°，IMA<9°，足拇力及行走正常，即為優；HV畸形基本矯正到正常位置，X線片未發現關節半脫位，無拇囊炎及疼痛癥狀，HVA介于 20°～25°，IMA介于10°～12°，足拇力稍弱，內背側麻木，關節活動接近正常，即為良；HV復發或過度矯正，有拇囊炎或拇趾頭疼痛加重，HVA、IMA無改善，步行疼痛，關節活動受限，即為差。優良率=(優+良)/總例數×100%。④術后并發癥情況：統計患者術后并發癥包括截骨處延遲愈合、畸形復發、術后轉移性跖痛、切口感染等發生情況。

1.4 統計學方法應用SPSS 22.0統計學軟件中進行數據分析。滿足正態分布的計量資料以均數±標準差表示，比較行t檢驗；不滿足正態分布的計量資料以[M(P25，P75)]表示，行Mann-Whitney檢驗；計數資料以[n(%)]表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較聯合組患者治療優良率顯著高于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.407，P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [n(%)]

2.2 兩組足踝功能比較聯合組患者術后3個月AOFAS評分優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組足踝功能評分比較 (分)

2.3 兩組影像學指標比較聯合組患者術后3個月HVA、IMA、DMAA減小程度優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組并發癥比較聯合組患者術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.403，P<0.05)。見表4。

表3 兩組影像學指標比較 (度)

表4 兩組并發癥比較 [n(%)]

3 討論

HV是指構成第一跖趾關節的拇趾向外側偏倚移位的一種骨骼畸形，是一種累及拇趾乃至前足最常見的疾病。該病發病原因尚無指南共識確定，多數學者認為足部解剖結構異常、足底筋膜與肌肉張力失衡是主要原因[9]。遺傳因素是HV發病的重要原因，約50%的患者存在HV畸形家族史，且每10個患者中可能有9個為女性，可能與女性經常穿高跟鞋相關[10]。輕度HV患者可采取保守治療達到畸形矯正效果，但對于中重度患者往往僅依靠保守治療無法達到矯正效果，甚至畸形加重，嚴重影響正常工作、生活，需進行手術矯正[11]。目前臨床主要有軟組織手術、截骨術、關節融合術三種類型手術方式，其中截骨術適合大部分HV患者。juvara截骨術主要用于中重度HV的治療，但該術式手術切口較大，手術操作復雜，常需加做其他手術解決HV的其他病理改變[12]。Akin截骨術臨床常用作多個HV第一跖骨截骨術的補充手術，均有良好治療效果，能顯著改善足踝功能和影像學結果[13]。國內外多項研究[14,15]報道，Akin截骨術作為其他截骨術的輔助治療，可有效提高HV畸形手術矯正效果，降低HV術后復發率。本研究中，聯合組中重度HV的治療優良率顯著，與及松潔等[16]研究報道基本一致，提示Akin和juvara截骨術聯合應用于中重度HV畸形的矯正，可顯著提高臨床療效。已有研究[17]證實，Akin 截骨通過截除第Ⅰ趾骨楔形骨塊，糾正了第Ⅰ趾骨外翻，減小了 HVA，還可以通過自身縱軸旋轉糾正拇趾的外旋，從而使足內側柱獲得良好力線。

本研究中，聯合組中重度HV患者AOFAS評分顯著提高。與Tan等[18]的研究報道結果相似，提示Akin和juvara截骨術聯合應用于中重度HV畸形的矯正，可促進患者足踝功能恢復，提高患者術后生活質量。臨床行HV畸形矯正手術時，為明確患者實際病情，制定最適宜的手術方案，臨床通常會對HV患者拍攝負重足正位、側位X線平片，以HVA、IMA、DMAA指標反映HV程度、第一跖骨內收程度和第一跖骨遠端關節面傾斜度變化。本次研究結果發現，聯合組中重度HV患者HVA、IMA、DMAA顯著多小，與Jung等[19]研究結果相似，提示Akin和juvara截骨術聯合應用于中重度HV畸形的矯正，可顯著改善患者HV畸形狀態，使患者HV畸形矯正到正常位置。本研究觀察術后103例中重度HV患者的并發癥發生情況，發現聯合Akin截骨術治療，術后并發癥發生率明顯降低，提示聯合治療能有效降低juvara截骨術后并發癥發生風險，分析其原因可能是由于Akin 截骨會短縮第Ⅰ趾骨，則相對延長了拇長伸肌及拇長屈肌腱，同時內移其止點，起到輔助跖趾關節維持軟組織平衡的作用[20]。

綜上，中重度HV畸形患者行Akin聯合Juvara截骨術治療，可有效改善患者HVA、IMA、DMAA角度，改善患者足踝功能，提高手術矯正效果，且能提高手術安全性。但本研究仍存在樣本數量較少、單中心研究等可能影響數據準確性的不足之處，因此后期仍需進一步采用大樣本、臨床研究進行深入探討。