異基因造血干細胞移植對女性卵巢功能的影響及促性腺激素釋放激素激動劑保護效果的研究

王 滟，黃曉兵，刁良平，楊 曦

(四川省醫學科學院.四川省人民醫院a.婦產科；b.血液科，四川 成都 610072)

造血干細胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)是根治血液系統疾病的重要手段，近些年HSCT技術的進步和成熟，國內行HSCT數量顯著增加，據報道我國2019年HSCT的總數超過1萬例[1]。隨著HSCT治療的血液系統疾病患者的生存率提高，生存時間延長，HSCT女性患者在婦產科方面的問題也不斷凸顯，HSCT女性患者在清髓預處理過程中采用的放療、化療極易造成女性生殖系統的損傷，卵巢功能早衰(premature ovarian failure，POF)、卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency，POI)以及相關的不孕/不育、閉經及潮熱、骨質疏松等圍絕經期癥狀,嚴重影響了此類患者的健康和生活質量。國外研究報道在接受HSCT治療后，女性患者POF的發生率可達65%～84%[2]，而國內沒有相關的研究和報道。對于醫源性卵巢功能損傷的保護措施，目前可以采用的有胚胎/卵母細胞凍存、卵巢組織冷凍、促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin releasing hormone agonists，GnRH-a)等方法。冷凍保存的方法雖然在生育力保護方面的效果顯著，但是該類治療可能會推遲原發疾病的治療，加上費用比較昂貴，限制了這些技術在此類患者中的應用。GnRH-a可以通過多種機制降低雌激素受體陰性乳腺癌絕經前患者POI的發生風險[3]。而在行HSCT的血液系統疾病患者，GnRH-a的生育保護作用研究甚少且數據存在分歧，國內尚無相關的研究數據。本研究通過對我院青春期及育齡期女性血液病患者行HSCT后卵巢功能不全的發生率，了解HSCT對中國女性患者的影響；而對有保留卵巢功能意愿的女性患者使用GnRH-a，探討GnRH-a對該類患者卵巢功能保護的有效性及臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016～2019年我院收治的14～40歲女性血液病患者行HSCT 41例，納入標準：年齡14～40歲，血液系統腫瘤需要行放化療或異基因造血干細胞移植，要求保留生育功能者。排除標準：個人或家族(一級親屬)存在POF者；計劃2年內行卵巢切除術/子宮切除術者； GnRH-a禁忌證患者：已知對GnRH-a類似物活性，以及藥物任一輔料過敏者禁用。退組標準：死亡；治療期間出現疾病進展，需要更改治療方案；患者要求退出實驗；嚴重藥物不良反應。所有患者均接受了清髓性預處理，HSCT治療后死亡6例，其余35例年齡15～40歲[(25.43±6.5)歲]，其中急性淋巴細胞白血病18例，急性髓細胞白血病15例，重型再生障礙性貧血2例。35例患者均通過問卷調查月經情況，其中有29例患者來院行B超及性激素檢測。2020～2021年在HSCT前要求保留卵巢功能的14～40歲女性血液病患者37例，排除標準：個人或家族(一級親屬)存在POF者；計劃2年內行卵巢切除術/子宮切除術者； GnRH-a禁忌證：已知對GnRH-a類似物活性，以及藥物任一輔料過敏者禁用。退組標準：死亡；治療期間出現疾病進展，需要更改治療方案；患者要求退出實驗；嚴重藥物不良反應。所有患者或家屬均知情同意，該研究經過四川省人民醫院醫學倫理委員會批準(倫理批文號：2020 418-1)。

1.2 方法在HSCT前要求保留卵巢功能的37例患者均進行了早卵泡期(月經第2～5天)卵泡刺激素(FSH)的測定。其中自愿選擇GnRH-a治療17例(治療組)，未選擇GnRH-a及其他卵巢功能保存和保護措施者20例(對照組)。為了避免GnRH-a的flare-up效應以及研究結果的偏倚，治療組患者均在移植前10～14天注射第一次戈舍瑞林3.6 mg，之后每4周注射一次，在化療結束后兩周內注射末次3.6 mg戈舍瑞林。移植后有3例患者死亡，其余患者均在移植后半年左右進行了隨訪，記錄月經情況并行性激素檢測。

1.3 觀察指標觀察記錄HSCT后POI的發生率，移植前后兩組月經異常(異常子宮出血及閉經)的發生率，移植前后兩組血FSH值的變化。POI[4]：出現卵巢功能減退，臨床表現主要為月經異常(閉經、月經稀發或頻發)、實驗室檢查主要為促性腺激素水平升高(FSH>25 U/L)、雌激素水平波動性下降。異常子宮出血指與月經的周期頻率、規律性、經期長度、經期出血量任何1項與正常月經不符的、來自于子宮腔的異常出血[5]。閉經指月經周期規律者超過3個月沒有月經，或月經不規律者超過6個月沒有月經[6]。

1.4 統計學方法應用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；不符合正態分布的計數資料采用秩和檢驗。計數資料以率表示，比較采用卡方檢驗。P<0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 HSCT后POI的發生率35例患者均在移植后發生閉經，閉經發生率100%。其中有21例在移植2年后進行了性激素補充治療，性激素補充治療患者月經規律，其余14例仍為閉經狀態。35例患者中有29例來院行性激素及B超檢查，其中18例正在行性激素補充治療；該29例患者中有28例FSH>25 U/L，有1例患者在性激素補充治療前FSH>25 U/L，性激素補充治療1年后查FSH 23.67 U/L，移植后POI的發生率仍約為100%。

2.2 移植前后兩組患者月經異常發生率比較對照組20例中發生異常子宮出血8例(53.33%)，治療組17例中發生異常子宮出血7例(46.67%)，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。移植后6月對照組死亡2例，治療組死亡1例，兩組其余患者均發生閉經。

2.3 移植前后兩組患者FSH比較移植前和移植6月后，兩組FSH水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.4 不同清髓預處理患者移植后POI發生情況本研究中涉及的HSCT清髓預處理方案主要有三種類型，包括BU/CY+Flu+Ara-c(FABC)、BU/Mel+Flu+Ara-c(FABM)、BU/CY+Flu(FBC)，以FABC方案最多。亞組分析發現，兩組患者中，不同預處理方案均在移植后半年發生了POI，清髓預處理HSCT前接受GnRH-a治療和未接受治療患者移植后復查均發生了POI。

表1 移植前后兩組患者FSH比較 (U/L)

3 討論

3.1 HSCT對卵巢功能的影響HSCT目前用于治療白血病、淋巴瘤、異常血紅蛋白病等疾病，通過清除患者體內異常細胞，移植自體或異體的造血干細胞，使患者重新建立正常的造血和免疫功能，達到對疾病根治的作用。預處理方案是HSCT的一個關鍵組成部分，通過預處理提供足夠的免疫抑制以防止移植物排斥反應以及消除需行移植的基礎疾病。目前大多數患者使用清髓預處理方案，清髓性預處理方案由可破壞骨髓造血細胞的單藥或多種藥物聯合組成，藥物和全身照射的劑量大，可引起嚴重的生殖系統損傷。在Jerome編著的生殖內分泌學里明確提出移植前的烷化劑方案(如環磷酰胺、美法侖、百消安)是影響卵巢功能的高風險因素[7]。對于HSCT預處理對女性卵巢功能的影響的研究較少，國外有研究在接受HSCT治療后，女性患者POF的發生率可達65%～84%，而育齡期女性患者接受清髓預處理后POI的發生率近100%[2]。本研究對2016～2019年清髓預處理的HSCT青春期和育齡期女性血液疾病患者進行分析發現均發生了閉經和POI，提示清髓治療的HSCT對青春期和育齡期的卵巢功能均存在嚴重的影響，青春期及育齡期女性清髓預處理HSCT后POI的發生率接近100%。

3.2 GnRH-a對女性異基因造血干細胞移植患者卵巢功能保護的作用GnRH一類十肽激素，由下丘腦弓狀核神經內分泌細胞分泌并通過垂體門脈系統以脈沖方式的釋放，與垂體上的特異性受體結合后刺激垂體前葉細胞分泌黃體生成素(LH)和FSH。GnRH-a與GnRH具有相同的生物活性，但和GnRH 受體具有更高的親和力。在臨床上已經開始用于青春期和生育期女性患者的化療中生育功能的保護，其主要機制為通過抑制腦垂體和性腺功能，減少卵巢血流灌注，從而保護未分化的生殖干細胞[8]。Hulsbosch等[9]在2017年發表了一項年輕癌癥患者化療后長期隨訪觀察妊娠結局的報道，肯定了GnRH-a對該類患者生育力的保護作用。GnRH-a在HSCT血液病患者的卵巢功能保護方面的應用，目前的研究甚少且尚未證實HSCT前使用GnRH-a有明確的保護作用。Phelan 等[10]一項小樣本研究顯示，在清髓預處理的HSCT治療中，應用GnRH-a具有一定的卵巢保護作用。而在本研究中清髓預處理后半年使用GnRH-a和未使用GnRH-a兩組患者均全部發生閉經, 移植后半年兩組患者FSH均>25 U/L，均發生了POI，提示GnRH-a對清髓預處理的HSCT女性患者卵巢功能保護的作用并不明顯。這可能和清髓治療的大劑量藥物有關，如何減低預處理劑量，優化預處理方案，為女性患者提供更好的生育力保護方法也是血液和生殖醫學人員今后面臨的挑戰和方向。

本研究不足之處在于觀察時間較短，納入病例較少，對患者移植后長期的卵巢功能情況和妊娠情況尚為缺乏，后續希望通過納入更多的病例和長期的隨訪資料對HSCT的影響以及GnRH-a的卵巢保護作用進行進一步的論證。