呼吸機管路低位擺放聯合口鼻腔沖洗干預在肺炎機械通氣中的應用效果觀察

張紅梅，陳金亮，桑圣梅，劉瑞紅，周 芹，范雅麗

(南通大學第二附屬醫院呼吸科，江蘇 南通 226001)

重癥肺炎是肺炎失診失治后的嚴重階段，患者常因肺實質或肺間質彌漫性病變而引起通換氣功能障礙、多器官功能衰竭，嚴重者可致死亡[1]。機械通氣可迅速糾正機體缺氧狀態，但建立人工氣道后，纖毛運動減弱，易導致氣道分泌物堵塞而影響治療效果，甚至出現呼吸機相關性肺炎，使病情復雜化[2]。目前臨床常采用口鼻腔沖洗干預清除氣道分泌物，預防呼吸機相關性肺炎，但呼吸道感染和呼吸機相關性肺炎的發生率仍居高不下[3]。呼吸機管路污染、冷凝液倒流是引起呼吸道感染及呼吸機相關性肺炎的重要原因[4]。通過定期清理、消毒、使用一次性管路等方法預防管路污染，呼吸機管路低位擺放可預防冷凝液倒流。本研究觀察呼吸機管路低位擺放聯合口鼻腔沖洗干預在肺炎患者機械通氣中應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2022年5月我院收治的需機械通氣的肺炎患者60例，納入標準：①符合中國急診社區獲得性肺炎臨床實踐指南中制定標準[5]；②年齡18～75歲；③均采用有創-無創序貫機械通氣干預；④患者或家屬代表簽署知情同意書。排除標準：①由于多發傷、手術等原因進行機械通氣；②機體存在原發性或轉移性惡性腫瘤；③機體心臟、腎臟等重要臟器存在功能性疾病；④機體凝血機制異常或既往有氣管切開史；⑤患者精神異常無法配合治療及療效評估；⑥有翻身及行胸部理療禁忌證；⑦伴有口鼻腔疾病。采用簡單隨機法分為正常組和觀察組各30例，兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法正常組：機械通氣中采用口鼻腔沖洗干預，床頭抬高約30°，由2名護士協同完成鼻腔沖洗，采用鼻腔沖洗器向一側鼻腔注入生理鹽水，再采用負壓吸痰管將此側鼻腔內液體吸凈，負壓控制在0.04～0.05 MPa。同法沖洗另一側鼻腔，每側反復沖洗2～3次。鼻腔沖洗完成后進行口腔沖洗。首先吸凈口鼻腔、氣道、聲門下分泌物，將負壓抽洗式軟牙刷連接50 ml注射器，刷洗口腔的各個部分，采用生理鹽水邊沖洗、邊吸凈口腔內液體，再采用含0.2%氯己定棉棒擦拭牙齒及口腔各部位。觀察組：機械通氣中采用呼吸機管路低位擺放聯合口鼻腔沖洗干預。口鼻腔沖洗干預方法同正常組。同時進行呼吸機管路低位擺放干預，將床頭抬高30°，呼吸機管路放置于低位，經床欄下方穿入管路，保持呼吸機管路部分低于插管位置，使呼吸機管路冷凝液始終流入集水瓶，定期更換呼吸機冷凝液收集瓶。

1.3 觀察指標記錄兩組患者有創通氣時間、ICU住院時間及誤拔管、VAP發生率、28 d病死發生率。比較炎性因子等指標：干預前及干預3、7 d抽取患者上肢靜脈血標本5 ml， 3000 r/min離心10 min取血清。采用ELISA法檢測降鈣素原(PCT)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)，試劑盒：上海酶聯生物科技有限公司，儀器為邁瑞RT-96A型酶標儀。另取一份靜脈血標本檢測白細胞計數(WBC)，儀器為邁瑞五分類血細胞分析儀。

臨床療效標準[5]：痊愈表示癥狀完全消失(包括咳嗽、發熱等)，肺部病灶消失，血氣分析正常；顯效表示上述癥狀及血氣顯著好轉，同時滿足肺部病灶面積減少>50%；有效表示上述癥狀和血氣有所好轉，病灶面積減少≤50%；無效表示癥狀未緩解。除無效外其余均可計入總有效。

1.4 統計學方法應用SPSS 19.0統計學方法處理數據。符合正態分布的計量資料以均數±標準差描述，比較采用t檢驗或重復測量數據的方差分析；計數資料以率表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組通氣時間、住院時間、VAP發生率及28 d病死率等比較觀察組有創通氣時間、ICU住院時間明顯短于正常組(P<0.05)，冷凝液倒流發生率、VAP發生率明顯低于正常組(P<0.05)，兩組28 d病死率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組通氣時間、住院時間、VAP發生率及28 d病死率比較

2.2 兩組炎癥因子指標比較干預前，兩組炎癥因子指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預3 d和7 d后，兩組PCT、WBC、TNF-α、IL-6較干預前明顯下降，且觀察組干預后指標低于正常組(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組誤拔管發生情況比較兩組近距離抓握管、頭及軀干前屈及管路牽拉等累計誤拔管發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

2.4 兩組臨床療效比較兩組總有效率比較差異無統計學意義(χ2=1.456，P>0.05)。見表5。

表3 兩組炎癥因子指標比較

表4 兩組誤拔管發生情況比較 [n(%)]

表5 兩組臨床療效比較 [n(%)]

3 討論

中國醫院呼吸機相關性肺炎發生率高達70%[6]。口鼻腔、聲門下蓄積的分泌物誤吸是引起機械通氣患者肺部感染及呼吸機相關肺炎的重要原因[7]。減少氣道分泌物誤吸是預防的關鍵“靶點”。口鼻腔沖洗可有效清除該部位分泌物，減少病原微生物在此部位的定植、吸附，從而降低氣道內病原微生物陽性率，預防肺部感染[8]。李淑燕等[9]研究發現，采用口鼻腔沖洗聯合持續氣囊壓測定有助于降低呼吸機相關性肺炎發生率，縮短機械通氣時間和入住ICU時間。

有研究認為，呼吸機管路內冷凝液中病原微生物大量聚集，一旦發生誤吸或者微誤吸，可引起氣道感染，繼而增加呼吸機相關肺炎的風險[10]。呼吸機管路低位擺放可減少呼吸機管路中的冷凝液媒介，預防冷凝液倒流。本研究發現，觀察組有創通氣時間、入住ICU時間明顯短于正常組，冷凝液倒流和VAP發生率明顯低于正常組。這是由于在機械通氣時應對氣道加溫、濕化，而呼吸機管路存在一定的長度，管道和氣道之間存在一定的溫差，管道中易形成冷凝液。冷凝液中微生物聚集，管道內可形成氣溶膠，進入深部肺組織，造成氣道定植菌擴散。而當呼吸機管路低位擺放時，可減少呼吸機冷凝液倒流，從而降低肺部感染風險[11，12]。

肺炎機械通氣患者處于炎癥狀態下，可引起免疫細胞WBC升高，以發揮自身免疫功能[13]。PCT在嚴重感染、膿毒癥、多器官功能衰竭時迅速升高，能夠反映炎癥反應及感染嚴重程度[14]。TNF-α是一種前炎癥因子，可刺激單核巨噬細胞釋放大量的IL-6，而后者又可刺激TNF-α釋放，形成惡性循環，引起炎癥反應擴大[15]。本研究中，觀察組干預3、7 d后的PCT、WBC、TNF-α、IL-6明顯低于正常組，這是由于呼吸機管路處于低位時可避免呼吸機管路中冷凝液以及其中的病原微生物進入肺部，從而減少肺部感染。同時還可降低呼吸道管路壓力改變，減少呼吸機管路中冷凝液形成，降低氣道阻力。呼吸機管路低位擺放可在一定程度上減少病原微生物對氣道的侵襲，減輕由此引起的機體免疫應答，從而減輕炎癥反應程度。

綜上，呼吸機管路低位擺放聯合口鼻腔沖洗干預可降低肺炎機械通氣中冷凝液倒流發生率，縮短病程，降低呼吸機相關性肺炎的發生。