超聲引導(dǎo)下穿刺引流治療脊柱術(shù)區(qū)血腫的臨床療效研究

于湖段小藝

（1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院PET-CT 科，陜西 西安，710061；2.西安兵器工業(yè)五二一醫(yī)院超聲科，陜西 西安，710065）

近年來(lái)，我國(guó)脊柱外科手術(shù)數(shù)量不斷增加，術(shù)區(qū)血腫是脊柱手術(shù)常見的并發(fā)癥，發(fā)病率為0.1%～3%，特別是硬膜外血腫，一旦處理不當(dāng)會(huì)影響手術(shù)效果，嚴(yán)重者可誘發(fā)脊髓炎或腦膜炎危及生命[1-3]。大量文獻(xiàn)報(bào)道，患者的年齡、生活（吸煙、飲酒）史、術(shù)前抗凝藥物使用、術(shù)前術(shù)后收縮壓波動(dòng)、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、明膠海綿的使用、非正常拔管、術(shù)后引流量等是脊柱術(shù)區(qū)血腫的危險(xiǎn)因素[4-6]。了解脊柱術(shù)區(qū)血腫的危險(xiǎn)因素，有助于臨床醫(yī)生及時(shí)做出診斷和處理。以往脊柱術(shù)區(qū)血腫處理方式以保守治療或切開引流為主，但是保守治療具有周期長(zhǎng)、療效慢等缺點(diǎn)；切開引流雖然見效快，但是引流管可作為致病菌進(jìn)入傷口內(nèi)的通道，存在一定感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也會(huì)不可避免地增加術(shù)后住院時(shí)間，增加患者的痛苦[7-8]。Blank等[9]評(píng)估閉合吸引引流對(duì)特發(fā)性脊柱側(cè)凸青少年后路脊柱融合術(shù)后輸血需求、換藥頻率和傷口愈合的影響，結(jié)果顯示閉合吸引引流組1/3 的患者出現(xiàn)了不同的術(shù)后并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)下穿刺引流術(shù)作為近年來(lái)逐漸成熟的新技術(shù)，具有安全、微創(chuàng)、有效等優(yōu)點(diǎn)[10]。本研究回顧分析了2020 年1月～2022 年7 月西安兵器工業(yè)五二一醫(yī)院164 例脊柱術(shù)區(qū)血腫患者的病歷資料，旨在探討超聲引導(dǎo)下穿刺引流術(shù)對(duì)脊柱術(shù)區(qū)血腫的臨床療效，為指導(dǎo)臨床實(shí)踐提供數(shù)據(jù)支撐。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年1 月～2022 年7 月西安兵器工業(yè)五二一醫(yī)院收治的164 例脊柱手術(shù)后術(shù)區(qū)發(fā)生血腫的患者為研究對(duì)象，對(duì)臨床診療方式進(jìn)行回顧性分析，按照治療方式分為超聲引導(dǎo)引流組（25 例）、盲穿引流組（37 例）和保守治療組（102 例）。3組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。所有患者均知情同意參與本研究，本研究獲得了西安兵器工業(yè)五二一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審批同意。

表1 3組患者的一般資料 [（）/n（%）]

表1 3組患者的一般資料 [（）/n（%）]

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)臨床癥狀并經(jīng)影像學(xué)診斷明確確診術(shù)區(qū)皮下或硬膜外存在血腫需要治療[11-13]；②血腫徑線≥2 cm，且無(wú)凝血功能異常；③無(wú)其他病理性脊柱疾病；④手術(shù)近期無(wú)其他相關(guān)手術(shù)史；⑤病歷資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①除脊柱手術(shù)外的其他手術(shù)；②腦脊液漏急需手術(shù)切開引流；③合并其他病理性脊柱疾病；④病歷資料不完整；⑤手術(shù)近期有其他相關(guān)手術(shù)史；⑥患有慢性病、妊娠、腫瘤等疾病。

1.3 方法

1.3.1 超聲下穿刺引流

患者取俯臥位，術(shù)前常規(guī)超聲檢查血腫及鄰近組織，記錄病變部位、大小，并在體表標(biāo)記定位，測(cè)量病變穿刺部位至體表距離。常規(guī)局部消毒、鋪洞巾，術(shù)者戴無(wú)菌手套，助手將探頭涂抹耦合劑后，套上無(wú)菌手套，排除空氣，使探頭表面緊貼手套，采用5 mL 注射器抽取鹽酸利多卡因（生產(chǎn)企業(yè)：山西晉新雙鶴藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11022295）2.5 mL 加0.9%氯化鈉溶液（生產(chǎn)企業(yè)：國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20044024）2.5 mL 皮下局部麻醉，然后再抽取2.5 mL 鹽酸利多卡因加2.5 mL 0.9%氯化鈉溶液，邁瑞Resona M7s 型超聲診斷儀實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)引導(dǎo)下，探頭頻率3～5 MHz，17G PTC 套管針（生產(chǎn)企業(yè)：浙江伽奈斯醫(yī)療科技有限公司），拔出針芯，接在抽取利多卡因的注射器上，超聲引導(dǎo)下?lián)顸c(diǎn)定位，徒手將17G PTC 套管針經(jīng)皮逐層進(jìn)入，邊進(jìn)入邊推注鹽酸利多卡因，直到即將進(jìn)入血腫區(qū)，拔出注射器，接一次性20 mL 或50 mL 無(wú)菌注射器（生產(chǎn)企業(yè)：山東僑牌集團(tuán)有限公司），抽取積液。術(shù)后包扎術(shù)野，留觀10 min。

1.3.2 盲穿引流

測(cè)量體表距離血腫的垂直距離約（5±0.5）cm，然后根據(jù)核磁圖片，選擇體表位置做好標(biāo)記，體表局部消毒，鋪洞巾，同樣利用5 mL 注射器，抽取2.5 mL 鹽酸利多卡因加2.5 mL 0.9%氯化鈉溶液，皮下局部麻醉，徒手以17G PTC 套管針垂直經(jīng)皮進(jìn)針約（5.00±0.50）cm，拔出針芯，接上20 mL 或50 mL 注射器，抽取積液，如不能抽取積液，適當(dāng)左右調(diào)整套管針，但絕對(duì)不能再垂直進(jìn)針，以免傷到裸露的腰椎神經(jīng)，邊調(diào)整邊帶負(fù)壓抽取積液，抽完后帶負(fù)壓快速拔出套管針，壓扎包裹術(shù)野，留觀10 min。

1.3.3 保守治療

對(duì)患者進(jìn)行補(bǔ)液、抗感染、活血化瘀、飲食等保守治療，硬膜外血腫患者還需要進(jìn)行脫水治療。患者在治療后第1 天、第5 天進(jìn)行常規(guī)超聲檢查。

1.4 觀察指標(biāo)

比較分析脊柱術(shù)后血腫患者3組治療方式的有效率、術(shù)后住院天數(shù)、癥狀持續(xù)時(shí)間。

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：血腫消失為治愈，血腫量減小＞1/3 為有效，血腫量減小＜1/3 為無(wú)效[13-14]。有效率=（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者的臨床療效比較

對(duì)3組患者術(shù)后第1 天、第5 天的臨床療效進(jìn)行分析，均未發(fā)生嚴(yán)重不良并發(fā)癥。術(shù)后第1 天，超聲下穿刺引流組和盲穿引流組患者的有效率均顯著高于保守治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；超聲下穿刺引流組患者的有效率高于盲穿引流組，但二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。術(shù)后第5 天，超聲下穿刺引流組和盲穿引流組患者的有效率均顯著高于保守治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；超聲下穿刺引流組和盲穿引流組患者的有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。具體超聲引導(dǎo)下穿刺引流情況見圖1。3組患者治療后均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

圖1 超聲引導(dǎo)下穿刺引流

表2 術(shù)后第1 天3組患者的臨床療效比較 [n（%）]

表3 術(shù)后第5 天3組患者的臨床療效比較 [n（%）]

2.2 3組患者的術(shù)后住院及癥狀持續(xù)時(shí)間比較

對(duì)3組患者脊柱術(shù)后住院天數(shù)和癥狀持續(xù)時(shí)間進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，與保守治療組相比，超聲下穿刺引流組、盲穿引流組患者術(shù)后住院天數(shù)、癥狀持續(xù)時(shí)間均顯著較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；超聲下穿刺引流組和盲穿引流組患者術(shù)后住院天數(shù)、癥狀持續(xù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 3組患者的術(shù)后住院及癥狀持續(xù)時(shí)間比較（，d）

表4 3組患者的術(shù)后住院及癥狀持續(xù)時(shí)間比較（，d）

注：與保守治療組比較，*P＜0.05；與盲穿引流組比較，#P＞0.05。

3 討論

在脊柱外科手術(shù)中，硬膜外和皮下血腫是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，雖然發(fā)病率不高但處理不當(dāng)會(huì)影響手術(shù)和預(yù)后效果。有研究報(bào)道，脊柱術(shù)區(qū)水腫與手術(shù)路徑、術(shù)中出血量、引流、縫合情況、抗凝藥物使用等多種因素有關(guān)[15-17]。其中，硬膜外血腫是脊柱手術(shù)少見但非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，因術(shù)后術(shù)區(qū)持續(xù)出血和引流不暢所致，癥狀初期表現(xiàn)為切口周圍疼痛和（或）神經(jīng)支配區(qū)域疼痛，血腫可導(dǎo)致脊髓或神經(jīng)根受壓，從而引起大小便失禁、運(yùn)動(dòng)和感覺喪失等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。有研究報(bào)道，血腫參與硬膜外纖維化過(guò)程，可致纖維化組織從椎旁肌肉到硬脊膜的侵入形成纖維瘢痕[18]。董志輝等[19]通過(guò)回顧性研究認(rèn)為，如果術(shù)中徹底止血、術(shù)后充分引流，早期給予低分子肝素會(huì)大大降低血腫形成的風(fēng)險(xiǎn)。臨床實(shí)踐中處理血腫的方式有保守治療、穿刺引流、手術(shù)切開等，其中保守治療適用于可自行吸收的少量血腫，療效慢、時(shí)間長(zhǎng)；切開引流療效快，但增加患者痛苦，同時(shí)存在感染風(fēng)險(xiǎn)；盲穿引流是臨床常用的一種方式，需要有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生根據(jù)核磁影像的引導(dǎo)操作，存在定位不準(zhǔn)確、引流不完全的缺陷；而超聲引導(dǎo)下穿刺引流具有精準(zhǔn)定位、安全性高的特點(diǎn)，已逐漸應(yīng)用于各類血腫、膿腫穿刺，并起到良好的輔助作用。因此，脊柱術(shù)后預(yù)防和處理血腫對(duì)手術(shù)效果至關(guān)重要，在保障患者身心安全方面，也具有至關(guān)重要的作用。

本研究結(jié)果顯示，3組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），進(jìn)而控制了因研究對(duì)象本身的差異造成的結(jié)果偏倚。術(shù)后第1 天、第5 天超聲下穿刺引流組患者的有效率明顯高于保守治療組，充分說(shuō)明了保守治療相對(duì)見效慢，血腫自行吸收和引流存在較大的差異，與金壯等[13]的研究結(jié)果一致，也充分說(shuō)明超聲下穿刺引流對(duì)脊柱術(shù)后血腫的治療效果被普遍認(rèn)可。本研究進(jìn)一步證實(shí)，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺正是在實(shí)時(shí)超聲影像的引導(dǎo)下，穿刺過(guò)程全程可視，可避免損傷重要的結(jié)構(gòu)、神經(jīng)及因反復(fù)穿刺而導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后體表穿刺點(diǎn)處僅一針眼痕跡，數(shù)天即可愈合，患者可以在門診、床旁、手術(shù)室等不同的場(chǎng)合完成。付濱等[20]研究了超聲引導(dǎo)下穿刺與傳統(tǒng)盲穿對(duì)脊柱側(cè)彎患者的療效對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下穿刺患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥均顯著少于盲穿組患者，一次性穿刺成功率明顯高于盲穿組患者。而本研究卻發(fā)現(xiàn)，超聲下穿刺引流和盲穿引流組患者的術(shù)后癥狀持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間以及有效率大致相當(dāng)，可能與樣本量有關(guān)。超聲下穿刺引流和盲穿引流組患者的術(shù)后癥狀持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間均少于保守治療組，這些觀點(diǎn)是臨床實(shí)踐中普遍認(rèn)可的，由此說(shuō)明血腫出現(xiàn)到清除決定手術(shù)的預(yù)后效果，及時(shí)處理會(huì)大大降低患者的痛苦和疾病負(fù)擔(dān)。

本研究也存在一定的局限性：①由于納入的臨床樣本量比較小，得出確切的結(jié)論還需更加強(qiáng)有力的證據(jù)；②本研究屬于回顧性研究，所獲得臨床資料可能存在一定的偏差，特別是脊柱術(shù)后血腫的危險(xiǎn)因素未開展深入分析。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下穿刺引流術(shù)的療效明顯優(yōu)于保守治療，可極大地避免盲穿定位不準(zhǔn)、引流不徹底的缺陷，具有安全、微創(chuàng)、有效等優(yōu)點(diǎn)，是脊柱術(shù)后血腫治療的首選方法。