杜仲腰痛丸治療腰椎間盤突出癥臨床療效的Meta分析

趙繼榮 陳倩文閆春娟 邵鴻 馬俊飛 楊正漢

（甘肅中醫藥大學中醫臨床學院，甘肅 蘭州，730000）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是指椎間盤發生退行性改變，位于外側的纖維環破裂，中央區髓核出現不同程度的突出，刺激或壓迫周圍神經，引起腰腿痛、下肢放射痛等一系列表現的臨床綜合征[1]。其致病因素復雜多樣，好發于45～64 歲中老年人，男性多于女性，臨床上以L4/5和L5/S1 節段最為多見[2]。治療主要分為手術治療和保守治療兩大類，手術治療種類繁多，醫療費用相對較高，術后時有復發，因此有部分患者不愿意接受手術治療，將更為安全的中醫保守治療方案作為首選[3-4]。杜仲腰痛丸作為一種治療LDH 的中成藥，主要由杜仲、川牛膝、桑寄生、當歸、三七粉、桃仁、紅花、木香、土鱉蟲等17 味中藥組成，前期的臨床觀察證明其具有改善微循環、抑制炎性反應、消除局部水腫、增強免疫力等作用[5]。近年來該藥物在臨床應用中取得較好的療效，未出現不良反應且在臨床使用劑量范圍內具有較高的安全性[6]。本研究為杜仲腰痛丸治療LDH 的Meta 分析，系統評價杜仲腰痛丸的臨床療效，以期為今后治療LDH 的臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

利用計算機在中國知網數據庫（CNKI）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、萬方數據庫（WanFang）、維普數據庫（VIP）以及PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase等數據庫檢索有關杜仲腰痛丸治療腰椎間盤突出癥的臨床隨機對照研究，檢索時限為各數據庫建庫至2022 年5 月的全部文獻。檢索采用主題詞和自由詞相結合的方式進行，中文檢索詞包括：①“腰椎間盤突出癥”OR“腰腿痛”OR“下腰痛”；②“杜仲腰痛丸”；③將①、②用AND 連接。英文檢索詞包括：①“lumbar disc herniation”OR“lumbocrural pain”OR“low back pain”；②“Duzhong Yaotong Pill”；③將①、②用AND 鏈接。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①研究類型為公開發表的中、英文臨床隨機對照試驗（RCT）；②研究對象為根據中華醫學會骨科學分會發布的《腰椎間盤突出癥診療指南》診斷為腰椎間盤突出癥的患者或臨床表現以下腰痛、腰腿痛等為主的患者[7]；③干預措施為治療組采用杜仲腰痛丸聯合中、西醫治療，對照組為西醫治療或其他中醫保守治療；④結局指標包括臨床有效率、視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）、日本骨科協會評估治療分數（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）等觀察指標中的任意一項。

排除標準：①非臨床試驗研究，如綜述、個案報道、專家經驗等；②動物實驗；③不能獲得完整資料或重復發表的文獻；④無法獲得結局指標的文獻；⑤不以杜仲腰痛丸為主要干預措施的研究。

1.3 資料提取

匯總資料提取表，由2 名研究員獨立閱讀，通過檢索獲得的文獻題名和摘要，在排除不符合納入標準的文獻后，對可能符合納入標準的文獻進行全文閱讀，以確定其是否符合納入標準。由2 名研究員交叉核對納入文獻，對存有分歧且難以達成共識的文獻，通過討論或由第3 名研究員決定是否納入該文獻。資料提取內容包括：①文獻的基本特征，包括文題、出處、出版時間及第一作者姓名等；②觀察對象的基本特征、對照方法、觀察指標和結局指標等。提取的資料采用Cochrane 協作網偏倚風險工具進行風險評估，采用改良Jadad量表評分對各獨立研究的方法學質量進行評價，包括隨機方法、隨機化隱藏、盲法、撤出與退出。由2 名研究員分別獨立對檢索獲得的文獻進行數據提取和評分，然后交叉核對，如遇分歧，討論解決或尋求第3 名研究員的幫助進一步討論裁決。改良Jadad 評分量表采用0～7 分積分法，≥3 分為高質量文獻，＜3 分為低質量文獻[8]。

1.4 統計學分析

采用Stata 15.1 統計軟件對納入文獻的數據進行分析。計量資料以加權均數差（MD）及95%可信區間（95%CI）表示，計數資料以相對危險度（RR）及95%CI表示。研究結果的異質性檢驗采用χ2檢驗（檢驗水準為α ＝0.1），P＞0.1或I2＜50%時，表明同質性較好，則采用固定效應模型（fixedeffect model）分 析；P＜0.1或I2＞50% 采用隨機效應模型（random-effect model）分析；若I2＞75%，明顯異質性則進行亞組分析。Begg’s 檢驗分析發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻篩選結果

初步檢索得到文獻共103 篇，剔除重復文獻后獲得37篇，閱讀題目、摘要及全文，嚴格遵循納入和排除標準，共納入8 篇，均為中文文獻[9-16]。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻基本特征

納入的文獻中，8 篇均為中文文獻。8 篇文章共涉及652例患者，其中治療組328 例，對照組324 例，所有研究的治療組均涉及杜仲腰痛丸，其中杜仲腰痛丸劑量和用法以10 粒/次，2 次/d 為主。見表1。

表1 納入文獻基本特征 [（）/n]

表1 納入文獻基本特征 [（）/n]

注：T：治療組；C：對照組；①：臨床有效率；②：VAS 評分；③：JOA 評分；④：骨密度（BMD）；⑤：骨轉換生化指標；⑥：生存質量評分；⑦：JOA 評分好轉率（RIS）；⑧Oswestry 功能障礙指數；⑨：Cobb 角。

2.3 納入文獻風險評估及質量評價

8 篇文獻中，5篇[9，11，13，15，16]采用隨機數表法，2篇[10，12]未提及具體的隨機方法（其中1篇[12]有“隨機”字樣），1篇[14]采用就診順序進行隨機分配，僅有1篇[15]文獻提及隨機分配隱藏，1篇[14]為單盲法研究，其余未提及是否使用盲法。使用改良Jadad 量表評分，2篇[10，14]1 分，1篇[12]2 分，5篇[9，11，13，15，16]3 分，屬較高質量研究。見表2。

表2 納入文獻風險評估及質量評價

2.4 Meta 分析

2.4.1 臨床有效率Meta 分析

對3篇[9，10，12]文獻進行了臨床有效率統計，異質性分析結果顯示：P=0.11，I2=55%，以固定效應模型進行分析。Meta 分析結果顯示，兩組療效雖無顯著性差異[RR=1.11，95%CI（0.97，1.26），P＞0.05]，但杜仲腰痛丸聯合治療組的總體有效率明顯高于對照組，表明與西醫治療或其他中醫保守治療相比，杜仲腰痛丸聯合治療更能有效改善患者的臨床癥狀。見圖2。

圖2 主要臨床癥狀有效率森林圖

2.4.2 VAS Meta 分析

對4篇[9-12]文獻進行了VAS 評分量表測定，異質性分析結果顯示：P＜0.00001，I2=89%，提示各研究間有較大統計學異質性，進行亞組分析去掉異質性較大的研究后，結果顯示：P=0.33，I2=10%，以隨機效應模型進行分析[10]。Meta 分析結果顯示，杜仲腰痛丸聯合治療組VAS 評分均低于對照組[MD=-0.65，95%CI（-0.93，-0.37），P＜0.05]，表明杜仲腰痛丸在改善患者疼痛方面具有一定的優勢。見圖3。2.4.3 JOA Meta 分析

圖3 VAS 評分森林圖

3篇[14-16]文獻進行了JOA 評分量表評估，異質性分析結果顯示：P=0.40，I2=0%，以固定效應模型進行分析。Meta 分析結果顯示，杜仲腰痛丸聯合治療組的JOA 評分明顯高于對照組[RR=0.87，95%CI（0.60，1.13），P＜0.05]，提示與西醫治療或其他中醫保守治療相比，杜仲腰痛丸聯合治療更能有效提高患者的JOA 評分。見圖4。

圖4 JOA 評分森林圖

2.5 發表偏倚分析

Begg’s 檢驗結果顯示，在納入分析的各研究間存在明顯發表偏倚的可能性較低，偏倚分析指標包括主要臨床癥狀有效率、VAS 評分、JOA 評分，結果較為可靠，差異無統計學意義（P＞0.05）。見圖5、6、7。

圖5 臨床有效率的發表偏倚分析

圖6 VAS 評分的發表偏倚分析

圖7 JOA 評分的發表偏倚分析

3 討論

LDH 患者在臨床上主要表現為腰部疼痛，繼而出現下肢放射性疼痛、活動受限等，嚴重影響患者的生活質量，對患者的身心健康構成極大的威脅。中醫認為其屬于“腰痛”“痹癥”范疇，《諸病源候論·腰腳疼痛候》曰：“腎氣不足，受風邪之所為也，勞傷則腎虛，虛則受于風冷，風冷與正氣交爭，故腰腳痛。”指出本病病位在腎，腎為先天之本，腎精虧虛，復外感風寒濕邪，正邪交爭，最終造成LDH 的發病[17]。目前對LDH 的治療措施以是否進行手術為標準劃分為手術治療和非手術治療兩大類，其中非手術治療方式以藥物治療、運動療法配合物理治療為主，西醫常用非甾體類抗炎藥、糖皮質激素、阿片類藥物來緩解患者疼痛，但不建議長期使用，使用時需高度警惕不良反應的發生[18]。中醫藥作為祖國醫學的瑰寶，以其內外兼治、不良反應較小的獨特優勢被廣大患者所接受。

杜仲腰痛丸作為甘肅省中醫院的院內制劑，是趙繼榮教授根據三十多年臨床經驗研制而成的以治療腰椎間盤突出癥為主的中成藥，具有補腎壯骨、活血通絡止痛之功。之前的臨床試驗與動物實驗研究表明，杜仲腰痛丸通過抑制促炎性細胞因子的釋放提高機械痛閾值、緩解對熱刺激的敏感性，從而起到抗炎鎮痛的作用[19-20]。雖然近年來杜仲腰痛丸引起了廣大學者的關注，也有多個臨床研究報道其在改善患者臨床癥狀方面的顯著療效，但仍未有文獻對杜仲腰痛丸的療效進行整體的系統評價。

本研究檢索了CNKI、CBM、WanFang、VIP、PubMed、Web of Science 等數據庫自建庫以來至2022 年5 月以臨床有效率、VAS、JOA 評分等作為結局指標的臨床試驗，得到杜仲腰痛丸可以緩解患者機體疼痛的循證醫學證據。納入的文獻中均提及隨機，6 個研究描述了具體的隨機方法，僅有1 個研究采取單盲的研究策略。通過Meta 分析結果顯示：杜仲腰痛丸在治療LDH 方面具有較大優勢，聯合其他保守治療方案能提高臨床治療有效率，對降低VAS 評分、減輕LDH 患者的疼痛有較好的效果。但本研究還存在一定的不足：①所納的文獻中對分配隱藏及盲法的具體實施描述較少，各研究間基線資料稍有差異，如病程長短不同、藥物干預的時間也不完全相同。②缺乏治療后的隨訪調查。腰椎間盤突出癥作為一種長期疾病，僅有2 項研究[10，13]對患者進行了隨訪調查。③杜仲腰痛丸現已廣泛運用于腰椎間盤突出癥患者，其用法不一，有的聯合中醫治療[11]，有的聯合西醫治療[9，10，12，13，14，15，16]，但無臨床數據來證明杜仲腰痛丸能否減少西藥用量，未來可圍繞這一問題展開研究。④對不良反應發生率等安全性指標報道較少，僅有2篇[10，12]提及不良反應，1篇[9]在治療后進行了安全性評價，其余未報道，故文章未對治療方案的安全性進行評價。⑤納入研究的相同結局指標僅有臨床有效率、VAS 評分和JOA 評分，能進行Meta 分析的結果較少。⑥納入文獻均為中文文獻，缺乏多中心、大樣本、高質量的臨床隨機對照研究為該系統評價提供強有力的數據支撐。

綜上所述，目前證據表明，杜仲腰痛丸在改善LDH 患者臨床癥狀方面明顯優于其他中、西醫常規治療，能夠有效緩解患者疼痛，顯著降低患者VAS 評分并提高患者JOA 評分，值得臨床應用。但由于本研究納入的文獻數量較少，樣本量不夠大，可能影響結論的外推性，因此未來仍需要對該結論進行不斷地驗證。