不同解剖入路預(yù)防腹腔鏡復(fù)雜膽囊切除術(shù)中膽道損傷的臨床應(yīng)用價(jià)值研究

鮑仲明 張華國

（淮安市第五人民醫(yī)院普外科，江蘇 淮安，223001）

1 近年來，腹腔鏡膽囊切除術(shù)逐漸被應(yīng)用到各種膽囊疾病的治療中，腹腔鏡膽囊切除術(shù)不僅創(chuàng)傷小，且術(shù)后患者恢復(fù)較快。隨著醫(yī)療器械的不斷更新完善，以及手術(shù)者技術(shù)的不斷提高與經(jīng)驗(yàn)累積，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適用范圍也不斷擴(kuò)大，已可適用于臨床上復(fù)雜的膽囊疾病。復(fù)雜膽囊主要是指解剖變異、二次手術(shù)、膽囊與周圍粘連嚴(yán)重、急性炎癥期的膽囊等[1]。復(fù)雜膽囊多由機(jī)械性炎癥發(fā)展而致，若患者出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，膽囊周圍可能會出現(xiàn)組織粘連和水腫的現(xiàn)象，從而增加手術(shù)過程中分離三角處組織的難度，并增加誤傷膽管及血管的概率，甚至造成膽道損傷[2-3]。腹腔鏡膽囊切除手術(shù)有多種入路形式，如后三角入路、V 字型解剖入路、經(jīng)臍入路等，多數(shù)患者采取膽囊三角后側(cè)入路治療，雖然治療效果顯著，但患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程較為緩慢，且經(jīng)常有患者出現(xiàn)膽道損傷現(xiàn)象。有研究認(rèn)為，對腹腔鏡膽囊手術(shù)患者采取V 字型解剖入路可以依照術(shù)前對區(qū)域的相關(guān)標(biāo)記進(jìn)行更有序的手術(shù)，但是否適合應(yīng)用于復(fù)雜膽囊手術(shù)尚無定論[4-5]。因此，為了提升復(fù)雜膽囊的手術(shù)效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，本研究回顧性分析不同解剖入路在腹腔鏡復(fù)雜膽囊切除術(shù)患者中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月～2022 年3 月淮安市淮陰醫(yī)院及淮安市第五人民醫(yī)院收治的125 例行腹腔鏡復(fù)雜膽囊切除術(shù)患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對照組與觀察組，其中對照組65 例，觀察組60 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。患者本人及其家屬充分了解研究相關(guān)內(nèi)容后，自愿簽署同意書。本研究已獲得淮安市淮陰醫(yī)院及淮安市第五人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較 [（）/n]

表1 兩組患者一般資料比較 [（）/n]

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合復(fù)雜膽囊診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合手術(shù)指征者[6]；②年齡≥18 歲者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并膽囊癌者；②合并嚴(yán)重臟器功能類疾病者；③手術(shù)不耐受者。

1.3 方法

兩組患者均完善各項(xiàng)檢查，對照組患者采取常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，并采取后入路方式，具體方法：采取標(biāo)準(zhǔn)四孔法進(jìn)行操作，并將膽囊周邊粘連組織進(jìn)行游離，若外周粘連懷疑為腸管，需要在膽囊漿膜之下進(jìn)行分析，隨后找出沒有出現(xiàn)腸管粘連的區(qū)域，應(yīng)用超聲刀或者電鉤，從淺到深，從左向右進(jìn)行分離，緊貼膽囊，隨后顯露膽囊三角位置。若膽囊腫大對手術(shù)視野產(chǎn)生影響，可以采用電凝溝或穿刺針將膽囊壁刺破，逐漸分離膽囊管和膽囊壺腹交接位置，隨后將部分聚集的膽汁吸出，但是需確保一定張力存在，能夠?qū)⒛懩壹叭菂^(qū)進(jìn)行分離。隨后對膽囊三角區(qū)域進(jìn)行分離，辨認(rèn)出膽囊管、膽總管和膽囊動脈，并將膽囊游離出來后進(jìn)行常規(guī)腹腔鏡膽囊手術(shù)，術(shù)后在右下肝常規(guī)放置引流管。若患者出現(xiàn)膽囊三角充血水腫、化膿壞疽性膽囊炎以及膽囊嚴(yán)重萎縮，需要根據(jù)情況采取黏膜下切除術(shù)。

觀察組患者在行復(fù)雜膽囊Lc 手術(shù)時，以“V”倒漏斗型的頂點(diǎn)作為入路，也就是應(yīng)用膽囊壺腹部向膽囊管移行處為切入點(diǎn)，首先將漿膜層切開后，以此作為中心，切口呈“V”字型將膽囊前后三角建模切開，對Calot 三角進(jìn)行解剖，促使后三角匯合后完成解剖。并注意在解剖完成之前肝十二指腸韌帶和膽囊韌帶之間只有膽囊動脈和膽囊管相連，在安全視野之內(nèi)只有膽管和膽囊動脈進(jìn)入到膽囊，隨后進(jìn)行夾閉與切斷之后，將膽囊管和膽囊動脈游離下來。注意所有的解剖操作需要在Rouviere 溝的以上位置來進(jìn)行，在整體切除過程中注意避免對膽管造成多余損傷。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量和中轉(zhuǎn)開腹率。②比較兩組患者術(shù)前與術(shù)后3 d 的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，包括體溫、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、白細(xì)胞（WBC）、直接膽紅素（DBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、間接膽紅素（IBIL）、中性粒細(xì)胞百分比（NEU%）。③比較兩組患者切口感染、出血、發(fā)熱、肺炎、膽道損傷、膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率=（切口感染+出血+發(fā)熱+肺炎）例數(shù)/總例數(shù)×100%。術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率=（膽道損傷+膽漏）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況，包括平均術(shù)后引流管留置時間、術(shù)后排氣時間、住院時間以及住院費(fèi)用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

觀察組患者手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量以及中轉(zhuǎn)開腹率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較 [（）/n（%）]

表2 兩組患者手術(shù)情況比較 [（）/n（%）]

2.2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組患者體溫、ALT、AST、DBIL、IBIL、WBC、NEU%水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者體溫、AST、WBC、DBIL、ALT、IBIL、NEU%均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后，兩組患者體溫、AST、WBC、DBIL、ALT、IBIL、NEU%水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 （）

表3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 （）

續(xù)表3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 （）

續(xù)表3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 （）

續(xù)表3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 （）

續(xù)表3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 （）

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n（%）]

2.4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組患者平均術(shù)后引流管留置時間、術(shù)后排氣時間和住院時間、住院費(fèi)用均少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 （）

表5 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 （）

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是當(dāng)前良性膽囊疾病的首選治療方式，但若患者合并復(fù)雜膽囊現(xiàn)象，手術(shù)過程中容易影響膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)的視野，手術(shù)過程中可能會對膽囊造成額外損傷，增加膽道損傷情況的出現(xiàn)[7-8]。有學(xué)者認(rèn)為，針對復(fù)雜性腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者若應(yīng)用后三角入路方式進(jìn)行手術(shù)，可能會增加患者術(shù)后發(fā)生膽漏的情況[9]。隨著腹腔鏡膽囊手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，更多學(xué)者推薦在手術(shù)過程中采取V 字型解剖入路進(jìn)行手術(shù)，且在Rouviere 溝以上位置進(jìn)行，從而避免對重要結(jié)構(gòu)產(chǎn)生損傷，擴(kuò)大手術(shù)視野[10]。因此，本研究針對復(fù)雜膽囊腹腔鏡手術(shù)患者采取V 字型解剖入路進(jìn)行手術(shù)，希望能夠?yàn)閺?fù)雜膽囊的治療提供參考。

本研究顯示，應(yīng)用V 字型解剖入路能夠減少患者術(shù)中損傷，并減少患者中轉(zhuǎn)開腹率。究其原因，可能為若膽囊組織出現(xiàn)粘連和水腫現(xiàn)象，采用后三角入路強(qiáng)行分離，可能會增加對膽總管和膽囊管交接位置的損傷，從而增加術(shù)中出血量，影響手術(shù)操作，而且若術(shù)中出現(xiàn)分離困難現(xiàn)象，不僅會延長手術(shù)時間，還容易造成膽漏等損傷，增加中轉(zhuǎn)開腹情況的出現(xiàn)[11-12]。本研究中觀察組與對照組的術(shù)后體溫、AST、WBC、DBIL、ALT、IBIL、NEU%指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明，不同手術(shù)入路對患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無明顯影響。究其原因，可能為不同手術(shù)入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)入路雖然不同，但是麻醉方式相同，均采用局部麻醉，具有創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，并且不同手術(shù)入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)的術(shù)中與術(shù)后抗感染治療手段相同[13]。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者術(shù)中膽道損傷、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明，V 字型解剖進(jìn)行腹腔鏡復(fù)雜膽囊切除術(shù)能夠更有效減少患者術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。究其原因，可能為V字型解剖入路需要從膽囊后側(cè)進(jìn)行相關(guān)操作，從而使腹腔鏡能夠在90°范圍內(nèi)進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，故膽囊前三角的視野較為清晰，術(shù)者能夠更好地切開被膜，分離脂肪組織與結(jié)締組織，降低對膽道造成的損傷，同時也可減少術(shù)中出血量[14-15]。此外本研究還顯示，采取V 字型解剖入路還能夠促進(jìn)復(fù)雜膽囊切除手術(shù)患者早日康復(fù)，與相關(guān)研究中認(rèn)為V 字型解剖入路能夠預(yù)防患者膽漏和膽道損傷的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)的結(jié)論相符[16]。究其原因，可能為V 字型解剖入路的操作對于復(fù)雜膽囊更為安全，術(shù)者能夠清晰地觀察患者膽囊動脈和膽囊管，避免對周圍組織造成損傷，進(jìn)而促進(jìn)患者早日康復(fù)，從而減少其住院費(fèi)用[17-18]。另外，腹腔鏡復(fù)雜膽囊切除術(shù)應(yīng)結(jié)合術(shù)中具體情況以及術(shù)者的手術(shù)習(xí)慣，進(jìn)而從多種方式中進(jìn)行合理選擇。原則是充分分離膽囊與周圍粘連，顯露膽囊三角的膽囊管邊界、膽囊三角的肝總管邊界，充分敞開并顯露膽囊三角前、后腹膜，充分游離膽囊管，并辨清“三管”間的關(guān)系。這樣才能做到最大化地保護(hù)“肝總管、肝動脈”，避免副損傷。

綜上所述，腹腔鏡復(fù)雜膽囊切除術(shù)患者在手術(shù)過程中采取膽囊三角V 字型解剖入路，可減少手術(shù)時間與中轉(zhuǎn)開腹率，降低手術(shù)膽道損傷、膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生率，促使患者早日康復(fù)，降低患者住院費(fèi)用，療效顯著，值得臨床應(yīng)用。由于本研究數(shù)據(jù)樣本量過少，結(jié)論可能存在一定的局限性，因此還需在日后研究中增加樣本量進(jìn)行持續(xù)深入的分析。