神經阻滯聯合全身麻醉在老年脛骨平臺骨折患者關節鏡下微創治療中的應用效果研究

唐朝虎 樊鵬鑫

（新疆建設兵團第二師焉耆醫院麻醉科，新疆 巴音郭楞，841100）

脛骨平臺骨折為臨床常見疾病，占全身骨折的1%～2%，多發生于老年人，常伴隨各種關節內和關節周圍軟組織損傷，例如半月板損傷、交叉韌帶損傷、側副韌帶損傷等，處理較為棘手，及時和正確地處理與患者膝關節的預后密切相關[1]。脛骨平臺骨折的傳統治療方法包括保守治療、內固定治療和外固定治療。保守治療容易導致關節畸形、關節僵硬、疼痛加劇等[2]。隨著解剖學、影像技術和治療器械不斷完善，脛骨平臺骨折治療的致殘率大幅降低[3-4]。微創治療是目前治療脛骨平臺骨折的重要方法，特別是關節鏡技術微創手術可提高內固定的質量、減輕手術創傷[5-6]。當前，關節鏡下微創切開內固定手術的臨床應用獲得了較大的成功，但是對患者依然有一定的創傷，為此需要合理選擇麻醉方法，以減小患者的應激反應。神經阻滯能夠阻斷術側體內的神經傳導，從而在對患者身體生理功能產生較小影響的同時，達到鎮痛的效果[7-8]。本研究分析神經阻滯聯合全身麻醉在老年脛骨平臺骨折患者關節鏡下微創治療中的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年5 月～2021 年10 月新疆建設兵團第二師焉耆醫院收治的126 例老年脛骨平臺骨折患者作為研究對象，根據隨機數表法分為全麻組和神經阻滯組，每組63 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。患者本人及其家屬充分了解研究相關內容后，自愿簽署同意書。本研究已獲得新疆建設兵團第二師焉耆醫院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較 （）

表1 兩組一般資料比較 （）

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合脛骨平臺骨折的診斷標準者[9]；②新鮮骨折未經特殊處理者；③具有關節鏡下微創指征者；④年齡60～75 歲者；⑤ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級者；④心肺功能正常者。

排除標準：①全身情況差不能手術者；②合并傳染性疾病者；③存在藥物過敏史者；④長期酗酒者；⑤患有交流障礙、原發性癲癇及中樞神經系統病變等者。

1.3 方法

兩組患者均完善各項檢查，均給予關節鏡下微創切開內固定手術。消毒鋪巾，在關節鏡下牽開半月板，顯露脛骨平臺關節面，暴露骨折部位，清理周圍骨折碎片。由克氏針平行脛骨平臺進行固定，放置金屬接骨板，置入螺釘后進行固定，然后影像學透視正側位，復位滿意后關閉切口。

全麻組患者給予單純全身麻醉，靜脈注射1.0 mg/kg 羅庫溴銨（生產企業：峨眉山通惠制藥有限公司，國藥準字H20183304，規格：2.5 mL∶25 mg/支）、0.4 μg/kg 舒芬太尼（生產企業：宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格：按C22H30N2O2S 計1 mL∶50 ug）、0.5 mg/kg 丙泊酚（生產企業：江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20123137，規格：20 mL∶0.2 g/支）進行麻醉誘導。氣管內插管機械通氣，術中泵注6 mg/（kg·h）丙泊酚、間斷推注0.05 mg 舒芬太尼（生產企業：宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172，規格：10 mL∶5 mg/支）維持麻醉。

神經阻滯組患者在對照組麻醉的基礎上給予超聲引導下神經阻滯麻醉，全身麻醉誘導后進行股神經及坐骨神經阻滯。①坐骨神經阻滯：在股骨的大轉子最高點及骶裂孔連線中線進行超聲穿刺，注射15 mL 0.375%羅哌卡因（生產企業：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060137，規格：10 mL∶100 mg/支）。②股神經阻滯：在恥骨結節、髂前上棘連線下2 cm、股動脈搏動外側 2 cm 處進行超聲穿刺，注射15 mL 0.375%羅哌卡因。

1.4 觀察指標

①比較兩組患者感覺神經阻滯維持時間、運動神經阻滯維持時間、術后鎮痛維持時間。②比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間、骨折愈合時間。③比較兩組患者術后1 d、術后3 d、術后7 d 的視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS），總分10 分，分數與疼痛程度呈正相關[2]。④比較兩組患者術后3 個月與術后6 個月的美國特種外科醫院（Hospital for Special Surgery，HSS）評分，優：HSS 評分＞85 分；良：HSS 評 分70～85 分；中：HSS 評 分59～70分；差：HSS 評分＜59 分。優良率=（優+良）例數/總例數×100%[3]。

1.5 統計學分析

采用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據處理，計量資料以（）表示，比較采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉效果比較

神經阻滯組患者感覺神經阻滯維持時間、術后鎮痛維持時間均長于全麻組，運動神經阻滯維持時間短于全麻組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者麻醉效果比較 （，s）

表2 兩組患者麻醉效果比較 （，s）

2.2 兩組患者圍手術指標比較

兩組患者手術時間、術中出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；神經阻滯組患者術后住院時間、骨折愈合時間少于全麻組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者圍手術指標比較 （）

表3 兩組患者圍手術指標比較 （）

2.3 兩組患者疼痛VAS 評分比較

神經阻滯組患者術后1 d、術后3 d、術后7 d 的疼痛VAS 評分均低于全麻組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者疼痛VAS 評分比較 （，分）

表4 兩組患者疼痛VAS 評分比較 （，分）

2.4 兩組患者術后膝關節優良率比較

神經阻滯組患者術后3 個月與6 個月的膝關節優良率均高于全麻組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者術后膝關節優良率比較 [n（%）]

3 討論

在骨與關節損傷中，脛骨平臺骨折具有很高的發病率，且致殘率居高不下。對于有明顯移位的脛骨平臺骨折，手術治療仍是臨床首選的治療方法[10]。但由于膝關節解剖結構復雜、骨性結構不規則等生理特點，使得手術治療脛骨平臺骨折存在很大難度[11]。手術治療是處理移位型脛骨平臺骨折的首選方法，內、外及后側切口入路及上述入路的聯合入路是目前治療脛骨平臺骨折常用的手術入路。但由于膝關節周圍解剖結構復雜，特別是脛骨平臺后柱骨折手術的暴露困難，且解剖復位難度更大，對于麻醉的要求更高。關節鏡下微創手術治療則避開了傳統入路的缺點，具有關節面顯露良好、皮膚切口相對較短等優點，無需進行大范圍切開剝離膝關節周圍韌帶關節囊等創傷性操作，損傷小，保持了膝關節穩定結構的完整性[12]。同時關節鏡下微創治療手術可有效探查并修復半月板及交叉韌帶損傷、清理關節腔內積血及游離體，使手術更加精準、安全，進而獲得良好的治療效果[13]。同時任何手術對患者都會產生一定的創傷，如果麻醉藥物或麻醉方法選擇不當，則可能引起各種并發癥的發生，不利于患者康復。本研究結果顯示，神經阻滯組患者感覺神經阻滯維持時間、運動神經阻滯維持時間、術后鎮痛維持時間均明顯長于全麻組；神經阻滯組患者術后住院時間、骨折愈合時間均明顯短于全麻組，表明超聲引導下神經阻滯在老年脛骨平臺骨折患者關節鏡下微創治療中的應用能有效延長麻醉與鎮痛的維持時間，并縮短運動阻滯時間，從而促進患者康復。究其原因，可能為超聲引導下神經阻滯可清晰觀察目標神經及其周圍組織、局麻藥物擴散位置，定位準確，有助于及時調整進針方向，從而提高麻醉效果[14-15]。

本研究結果顯示，神經阻滯組患者術后1 d、術后3 d、術后7 d 的疼痛VAS 評分均低于全麻組，表明超聲引導下神經阻滯在老年脛骨平臺骨折患者關節鏡下微創治療中的應用能促進患者術后疼痛的緩解。究其原因，可能為神經阻滯可減輕患者圍手術期應激反應程度，減輕穿刺時的疼痛度，有效避免神經損傷，且對血流動力學影響小，從而促進緩解患者疼痛[16-17]。

本研究結果顯示，神經阻滯組患者術后3 個月與6 個月的膝關節優良率均高于全麻組，表明超聲引導下神經阻滯在老年脛骨平臺骨折患者關節鏡下微創治療中的應用能改善患者膝關節功能。究其原因，可能為超聲引導下神經阻滯能夠阻滯疼痛傳導的通路，減輕患者的應激反應，從而提高患者生活質量，持續改善患者的預后[18-20]。本研究由于經費問題，僅為小樣本的初期療效與機制分析，觀察時間點比較少，分組也比較少，相關問題在后續研究中仍需要進一步探討。

綜上所述，超聲引導下神經阻滯在老年脛骨平臺骨折患者關節鏡下微創治療中的應用能有效延長麻醉與鎮痛維持時間，促進患者康復，且不會增加手術時間與術中出血量，還可促進疼痛緩解，改善患者的膝關節功能。