循證之證與康復之途*
—— CCRC社區中的康復花園循證設計探索

張程遠 龍 灝

0 引言

2020年初，國家衛健委公布了《關于做好老年人新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控工作的通知》及《養老機構新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控指南（第二版）》等政策通知，養老機構普遍采取封閉管理的方式以應對疫情的威脅。封閉式管理雖然能防止病毒傳播，但是在養老機構運營和管理等方面造成了較大壓力。在老年人的身心健康方面，封閉式管理斷絕了子女親友的上門探視，導致疫情背景下焦慮、抑郁等悲觀情緒多發，對機構的心理開導服務需求倍增。在疫情反復和常態化現狀下，機構仍在開放與封閉中拉鋸。

新冠疫情下，養老社區的封閉化管理直接導致社區居民的生活圈層斷崖式縮減，常態下15 min步行可達的社交通勤圈縮減為僅在社區或機構范圍之內。這種突發的居住隔離并非由距離、財富、文化水平或宗教等傳統城市空間軟性隔離因素所導致，而是由疫病和政策所導致的硬性隔離。對個人自由行動的限制和疫情下緊張氛圍的影響會導致一系列臨床負面的心理表現，例如抑郁焦慮、情感障礙、自制力失常等[1]。養老社區封閉后，日常“鍛煉”與“活動”的空間僅能由內部功能所承擔，康復花園自然成為室外活動的核心或唯一區域，疫情常態化的現狀下其承擔的功能效用愈發重要[2]。

基于疫情封閉常態化的現狀，筆者團隊在疫情期間參與創作西南地區某康養高技能人才實訓基地暨老年康養中心的設計實踐，成果如圖1。該康養中心業態策劃為醫養結合型的持續照護型社區（continuing care retirement community, CCRC），是當下大型養老社區中功能最復雜、業態最豐富的養老社區，其核心區別在于社區內提供分級的康復照護服務，老人不出社區即可獲取醫療照護服務。CCRC社區體量大，服務人群基數大，老年群體健康狀態不一，可設計綠地空間大，是理想的研究載體。本文以CCRC社區中康復花園循證設計為主題，嘗試從循證設計角度入手，提出以康復績效為評估標準的循證實踐實例。

圖1 西南某康養高技能人才實訓基地暨老年康養中心效果圖Fig.1 renderings of a continuing care retirement community in southwest China

1 研究結合實踐：循證設計理論與路徑

該項目由于依托周邊高級技工學院，本身是康養技能培訓的實訓基地，因此對于在實踐中系統化地開展循證設計后期的評估工作有顯著優勢；配合醫護人員的教學課程實踐，可以體系化地建立老人身心健康指標檢測標準，從而為循證設計提供嚴謹的使用后評估結果，為循證設計體系建立堅實的研究基礎。

1.1 循證設計理論發展

循證設計理論由羅杰·烏爾里希（Roger S. Ulrich）建立，并在1991年提出“循證設計支持性理論”[3]，旨在緩解患者的痛苦與壓力，并從醫療設施設計的角度探索以科學驗證的方式創造良好的醫療康復環境。循證設計發展至今，其配套的專業認證、數據庫、評估工具及模型均有較大發展，其研究對象也從醫療建筑相關擴展到景觀園林、教育機構、室內設計、影劇院等領域[4]（圖2）。但中國的循證設計實踐還并不成熟，此次實踐項目在設計之初即考慮全程采用該理論。

圖2 循證設計理論發展脈絡Fig.2 development of evidence-based design theory

1.2 基于國情的循證設計實踐路徑

疫情背景下的CCRC社區康復花園應對更重的心理疏導任務，幫助高壓環境中的老年群體進行情緒的疏導與緩解。設計之初需要明確清晰地提出目標、預測和評價體系，將景觀心理康復空間效果轉變為有明確效用、可量化的醫學指標。設計應符合科學明確的循證設計路線。在康復景觀領域，哥本哈根大學自然、健康與設計研究小組構建了循證康復景觀設計流程模型[5]（evidence-based health design in landscape architecture, EBHDL），其中第三代EBHDL流程模型涵蓋4個步驟：“證據收集（evidence collection）”“編程（programing）”“設計（design）”“評估（evaluation）”。在實踐中，我國還較多停留在論證設計階段，缺乏循證設計對“證據收集—擬合設計—驗證評估”的邏輯鏈條。因此在本次項目實踐中，筆者將其具體流程歸納如下[6]：現階段循證設計全鏈條共分為6步，依次為“明確需求”“提出目標”“收集證據并分析”“擬合設計”“結果預測與驗證”和“施工與使用后評估”（圖3）。

圖3 循證設計實踐流程Fig.3 evidence-based design practice process

2 需求策劃與目標確定

2.1 明確需求

由于項目設計與施工期間均處于疫情階段，因此對康復花園的設計要求結合CCRC社區醫養結合的特性，對其中的景觀環境提出明確的策劃。早期花園的設計者更多地關注景觀本身的審美價值，伴隨風景園林理念的不斷發展，從環境、社會、經濟三方面進行可持續性度量的景觀績效概念應運而生。本項目在設計之初即提出作為醫護技工等師生的實踐基地，應當區別于通常意義上的康復花園，本項目設計應更加注重康復績效而非景觀績效。此處“康復績效”的定義應為“景觀方案在滿足景觀績效要求的前提下，是否能實現預設的醫學康復目標”，其評定標準以現行康復治療的醫學標準進行定義，從生理、心理和社會功能三個方面進行。

2.2 提出目標

CCRC社區中的老年群體依據其健康狀況可分為自理老人、介助老人和介護老人。各類型老人除了物理上存在不同等級的照護需求，在心理健康方面也有較大區別。需要康復花園結合活動策劃、景觀植被、行為動線等要素構筑空間關系，保證康復目標的達成。現代CCRC社區中的康復花園應結合現代醫學的恢復性評價體系進行聯動設計，景觀要素設計應以機構開展的康復活動級別為標準，配合治療預案提出預期康復目標[7]。設計項目將日常醫學康復測試通過康復花園進行活動策劃設計，康復花園與物理療法、作業療法、園藝療法和心理衛生評定等方式相結合。在醫學實踐中，上述治療方式均已被證明有明確作用，循證設計的成效與否即可量化為醫學康復目標的量化評定。

3 理論與實證選擇

3.1 實證收集與理論探究

3.1.1 自然景觀的康復性

良好的城市環境對改善居民的身心健康有明顯的作用，被稱為“復愈環境”或“恢復性環境”（restorative environment）[8]。1984年羅杰·烏爾里希發表《窗外景觀可影響患者的術后恢復》，采用循證設計的方式驗證了自然景觀與患者康復之間的關聯性，并提出了使用后評估的想法[3]。在其后期的研究中，更提出良好的康復景觀環境應包含植被、花草、水系、生物；具備一定深度的空間結構且排除危險因子[9]。卡普蘭夫婦（Kaplan S, Kaplan R）提出了自然景觀下可以激發非自主性注意力，恢復人的身心狀態的研究結果。基于此項研究[10]，他們提出了遠離（being away）、魅力（fascination）、延伸（extent）和相容（compatibility）4個康復景觀的特征。基于國內外康復醫學和風景園林的研究成果分析總結，結合項目實踐和理論經驗進行前期的循證工作，當代康復花園已被證實在針對對抗認知障礙、器質性功能障礙和心理情緒障礙等問題上都有明確的效用。

3.1.2 情感舒緩與分級空間

在帕特里克·格蘭（Patrik Grahn）所提出的支持性環境理論（supportive environment theory）中曾提出，個體對環境的選擇與其自身的健康狀況有關。他認為在人與環境的關系中，精神力量越虛弱、身心健康越處于危機的時候，個體會偏向需要獨處的內向活動。伴隨治療過程中的逐漸康復，個體逐漸能有效控制自身的情緒，認知能力、運動能力增強，對社交需求增加，逐步轉向以外向活動為主導的情感參與活動，對自然環境的需求相對減少。該理論在前文哥本哈根大學的納卡迪亞（Nacadia）治療花園項目實踐中被總結為圖4中的結構，即人越能有效控制自己的情緒及擁有越強的認知能力，對于自然環境的需求就越少，而對于自我能力的需求就越大[11]。

圖4 支持性環境理論圖示Fig.4 supportive environment theory diagram

本項目在證據采用上依據康復景觀特征與支持性環境理論中對需求分級的前期思路，提出多層級的康復花園設計。CCRC社區的康復花園設計應考慮到不同健康狀態下老年群體的行為特征與康復需求。值得注意的是，由于老年人群的高發病率，他們所需的康復花園與普通公園是有所差異的，健康人士所定義的宜人花園在病患等弱勢群體中可能有完全不同的理解。往期同類型社區在設計時未考慮疫情封閉等特殊社會背景，設計中未引入不同開放階段老人社會活動的變化內容，也未嘗試探討該理論在特殊社會背景下的具體效果。

4 預期擬合性設計

4.1 擬合設計原則

設計基于前文相關研究內容，將設計預期目標與設計手段通過明確的邏輯鏈條相結合，以規避設計過程中因個人好惡和刻板印象造成的決策失誤。設計邏輯的生成，需要切實可行的調研、實驗與模擬方法的分析，所得的數據成為設計概念的依據，針對分析的證據進行擬合性設計。本項目基于支持性環境理論與納卡迪亞（Nacadia）治療花園項目實踐證據，設計可總結為三種基本原則：

第一，針對自然需求與社會需求的動態平衡進行花園分級；

第二，保證分級花園的漸進可達性，防止出現人為交通隔閡；

第三，分級花園搭配相對應療法，配合專業醫護人員開展康復活動；分級花園之間有明確的區域劃分與設計主旨。

4.2 預期擬合性設計成果

在建筑體量落成后，筆者優先根據場地要素進行了理論需求分類。通過建筑體量將場地結構分解為前—中—后三個層級，形成前區花園、感知訓練區、中心活動區和后山區域，并在其中根據交通流線細化了花園分區。項目內容中嘗試以空間劃分進行不同類型的干預策略，依托醫學策劃康復行為并進行指標量化（圖5-6）。基于擬合設計過程中的證據收集整合，多個層級的康復花園之間滿足其內在的邏輯原則。

圖5 西南某康養高技能人才實訓基地暨老年康養中心總平面圖Fig.5 site-plan of a continuing care retirement community in southwest China

一是針對自然需求與社會需求的動態平衡進行花園分級。設計條件用地寬裕，周邊自然資源豐富，大量景觀綠地可作為設計空間載體，結合循證設計進行理論驗證。場地區域由建筑體量和交通干道劃分為三個層級、四個類別與六個大區，層級、類別與大區之間針對心理、生理需求進行了遞進的空間劃分。項目設計過程以前文理論為指導，在景觀設計前期就提出了基于需求理論的功能策劃與要素定義，提出康復花園需結合活動策劃、景觀植被、行為動線等要素，構筑“豐富層級”“精細結構”“復雜深度”的花園體系。

二是保證分級花園的漸進可達性，防止出現人為交通隔閡。在空間架構完成的基礎上，分級花園之間均有園林道路進行聯通，并由公共車道與城市片區向后山幽靜環境逐步延伸，園區無障礙設施齊全，步行通道全區貫通。設計中公共空間尺度寬闊，景觀道路以步行為體驗重心，景觀植被排布有序，視覺空間尺度宜人。步道體系大量采用回繞式漫步通道，盡量保證減少坡度內容，全程采用適老化設計，并配合設置大量休憩空間，防止步道過于漫長造成體力疲勞和意外發生。

圖6 康復花園功能結構劃分Fig.6 functional structure division of rehabilitation garden

三是分級花園搭配相對應的療法，配合專業醫護人員開展康復活動；分級花園之間有明確的區域劃分與設計策劃，具體詳解如下。

4.2.1 外向式參與：前區花園（物理療法）

基于外向式參與（outgoing involvement）的需求類別，該區域豎向高差平緩，設計采用物理康復療法（physical therapy, PT）為主要活動內容，利用原有地形及植被形成以大片草地與樹林為主的自然區域，塑造多處坡度各異的步道體系，可促進下肢較弱人群的康復性訓練。該區域也將提供老年人、護理人員及家屬等在自然環境中散步休息、親近自然的場地（圖7）。

圖7 前區花園平面圖、功能分區及流線示意圖Fig.7 front garden plan, functional zoning and streamline diagram

4.2.2 主導式參與：中心活動區（作業療法）

基于主導式參與（leading involvement）區域的需求類別，中心活動區包含景觀主軸與兩側的溫室花房（圖8-9）。花房與護理單元有直接視線溝通，材質采用現代化的玻璃幕墻中庭，為老年人交往溝通形成公共空間，開放式公共空間圍繞景觀展開。本區域將配合日常生活能力評定量表（activities of daily living, ADL）在活動室開展作業療法，進行書畫、聲樂和舞蹈等活動。配合日常生活能力評定量表（ADL）進行老年人軀體性生活自理能力（physical self-maintenance scale, PSMS）和工具性日常生活活動能力（instrumental activities of daily living, IADL）兩方面的生活能力得分，從而對老人的日常行為能力進行測評。

圖8 中心活動區及感知訓練區平面圖、功能分區及流線示意圖Fig.8 plan, functional partition and streamline of the central activity area and perception training area

4.2.3 參與式參與：感知訓練區（園藝療法/兒童樂園）

基于參與式參與（partcipating involvement）區域的需求類別，感知訓練區的設計要素以“社交”“生態”“野趣”為主，主要開展項目為園藝療法相關的整地、播種和維護等內容。設計也將利用大面積花圃，配合芳香療法內容，打造解郁花園（丹花、芍藥、桃、梅、紫羅蘭、檸檬、茉莉、山桅、蘭花、桂花,迎春、郁金香）和寧神花園（菊花、百合、水仙、蓮花、蘭花、茉莉）[12]。部分區域同時結合兒童樂園進行設計，增加兒童與老年患者的互動。項目內容的具體效果以蒙特利爾認知評估量表進行量化評估。

4.2.4 內向式參與：后山花園

內向式參與（inwards involvement）區域的設計是康復花園中的避世場所，為身心健康水平最不佳的老人群體設計。實踐中將后山花園作為實現遠離（being away）要素的空間，設計要素以“避難”“空間”“自然”“寧靜”為主。后山區域充分利用周邊資源，結合場地的山水原貌，利用水系邊界形成步行體系，相互呼應，自成一體，連續性和滲透性兼具，通過控制喬木、灌木、花草與景觀園林小品之間的輕重關系以及配合起伏有致的動線強化了深遠的意境與空間體驗。后山花園為身體狀況或心理狀況欠佳的老人提供寧靜避世的場所，預期配合心理健康測評等評估手段，量化其具體效能[13]。

5 結果預測與驗證

5.1 醫學康復結果預測

傳統設計創作中，設計師往往會通過自身經驗和項目做出非正式的預測，但預測結果沒有整合的驗證模式和清晰的數據統計。循證設計要求在過程中對設計手段的影響進行分析預測，并與目標進行比對，再通過技術模擬或其他模式來進行假設的驗證，從而判定預期結果是否滿足目標。常規循證設計階段中，預測部分往往由虛擬模型或比例實體模型進行設計的反饋和預演。由于項目設計以康復績效為目標，因此預測結果的評價也以康復治療的醫學標準進行定義。相關循證設計研究中提出[14]，不同類型的室外景觀環境對老人的情緒健康有明確影響。以肌電圖（electro-magnetic gun, EMG）作為測量老年人身體緊張度的量化標準，草坪、水面、山林、農田和濕地等五種景觀之間存在明顯的恢復性差異。項目基于以支持性環境理論和納卡迪亞（Nacadia）治療花園中的實踐結果為證據，在該證據案例的后續訪談中曾提出，體驗存在一定“兩極化”，由于多個區域之間可以自由變化，因此認為結果是積極的。本次CCRC社區合理預測應在不同的分級花園中體現出老人不同水平的康復效益，其中由于三類老人的健康條件不同，在不同分級花園的活動策劃下最佳效益空間也應遵循“避世”到“主導”的逐級變化。另一方面，相對于室內環境或常規康復花園，分級康復花園的設計對舒緩老人的情緒壓力具有更為明顯的效果。

圖9 后山花園平面圖、功能分區及流線示意圖Fig.9 back hill garden plan, functional zoning and streamline diagram

5.2 驗證、取證與康復效益評價

現階段的循證設計往往面臨過于演繹化的問題，對于驗證證據過程和采集證據過程均缺乏扎實的技術條件。由于本次項目背景特殊，因此驗證內容將通過運營后的實際醫學數據進行分析整合，本文希望通過跨領域的醫學手段，創新性地提出配合循證設計的驗證取證模式。對于康復花園的康復效益的評價應考慮生理、心理和社會功能三個方面，其驗證手段也應配合三方面的醫學手段[15]。生理方面，除前文提到的肌電圖量化身體緊張度外，也有運用神經系統科學方面的技術，例如腦電掃描的便攜設備和肌電水平測量儀等其他檢測手段，相關生理測量數據包括心率（heart rate, HR）、人體血壓（舒張壓、收縮壓）、呼吸速率、皮膚導電率（skin conductance level, SCL）等。心理方面，傳統康復醫學已有大量預測數據和方式，比較常見的有針對老年人情緒抑郁程度的老年抑郁量表（geriatric depression scale, GDS）、心理健康指數（mental health index, MHI）；針對認知能力的蒙特利爾認知評估量表（montreal cognitive assessment, MoCA）和知覺環境恢復量表（perceived restorative scale, PRS）等內容，這些內容均對老年人多維度的心理、生理康復水平具備量化的評估內容。社會功能方面，日常生活能力量表（ADLS）和配套的作業療法早已實踐多年，有豐富的醫學成果。

預期的評估內容主要指康復評估內容（表1）。基本包括前文中預測部分的心理情緒（GDS）、認知能力（MoCA）和自理能力（ADLS）。對評估方式的選取和預期指標咨詢了依托的康復學校的相關教師[16]。此外還增加了恢復性知覺量表（PRS），該量表可用于評估恢復性環境的側重水平，由于可預設壓力環境，對于疫情下的恢復性景觀評估有一定優勢。后評估內容將反饋于循證設計的證據收集階段，由護工學院收集相關的醫學指標，并與預測階段的內容進行對比。

表1 評估體系與康復目標Tab.1 evaluation system and rehabilitation goals

6 施工與使用后評價（POE）

通過使用后評價獲取后期數據，在項目落地后檢驗實際使用情況和預計目標，假設驗證之間的偏差，并通過整合的數據庫進行數據歸檔，以為將來設計提供支撐。設計的評估結果將通過醫護人員進行統一測量和使用，評估結果將與理論研究和預測模型進行比對分析，獲取前期設計中支持性環境理論在實踐中的量化結果，也可結合當下疫情的封閉態勢，為老年群體的心理健康疏導提供堅實的數據支撐。

由于項目尚未完工，關于具體的使用后評估內容還需在后續的實踐中進行。循證設計中的后評估工作需要不存偏見與隱瞞負面效果的明確結果，不應受到設計師的主觀感受影響，因此后評估工作將由該康養中心依托的護工學校進行。該康養中心作為護工學院的實訓基地，是康養服務人才培訓教學的結合試點，可以配合學校課程和相應教學研究對居民開展日常體檢和健康檢查。在后評估部分將依據病種類別結合對照組進行實驗，主要研究對象將集中于老年群體的心理健康領域。評估結果將通過與理論研究和前文預測內容進行比對分析，獲取前期設計中支持性環境理論在實踐中的量化結果，也可結合當下疫情的封閉態勢，為老年群體的心理健康疏導提供堅實的數據支撐。

7 展望

循證設計實踐與研究在我國均發展較晚，亦尚未建立EBHDL或卵石計劃類型的循證設計數據庫，對于理論與操作系統的研究對比國外還未成熟，在實際建設項目中的運用也較少。筆者在過往研究中曾指出，中國現階段的循證設計還存在較多應用誤區，其中既有取證過程的不嚴謹和結果驗證的缺失，也有因為行業相關體系的缺失和薄弱等問題，導致循證設計還處在單打獨斗而缺乏行業支持的局面。基于此，筆者嘗試討論適宜國情的產學研三方共建的循證設計體系構建（圖10）。除前文中提到的對于循證設計的實踐路徑之外，中國循證設計的有效發展需要的不僅是建筑師的獨舞，更需要有政府牽頭引導、規范行業標準、擴寬行業維度和建立數據庫等多項措施并舉。循證設計的發展不能僅停留在學科期刊與高校研究中，還需要配合相關醫療行業、物聯網、互聯網等多種技術更新和相關設備的支持，才能將過往粗糙的設計模式向精細化、具備可信度的循證設計上發展。

圖10 基于國情的循證設計體系構建Fig.10 construction of evidence-based design system based on national conditions

疫情之下，醫養社區的常態封閉化要求我們對康復花園的心理疏導能力更加重視，對弱勢老年群體的心理健康起到強而有力的后盾作用，才能更好地建設具備韌性的健康城市。此次設計基于循證設計理論思想，借鑒了哥本哈根大學先進的設計經驗和理論支持，提出了國內循證設計的體系構建。期待這一從設計階段就開始以循證設計理論為依托的項目成果可以為中國風景園林方向的循證設計研究與實踐做出貢獻，為中國循證設計數據庫的建立和循證設計發展提供一個切實可行的案例實踐。