阮詩瑋教授診治“肝熱病”臨證經驗

楊運劼，周 楚，阮詩瑋

（福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建 福州 350004）

肝熱病是阮詩瑋教授經過多年臨證，總結而提出的一類臨床綜合征，其探索歸納了肝熱病的證候特點、治療原則，理法方藥一脈相承。正如《素問·刺熱論》云：“肝熱病者，小便先黃……脅滿痛，手足燥，不得安臥。”又如《中藏經·論肝臟虛實寒熱生死逆順脈證之法第二十二》言：“肝中熱，則喘滿而多怒，目疼，腹脹滿，不嗜食，所作不定，睡中驚悸。”從臨床表現上考慮，該病錯綜復雜，病情輕重難以區分，且《黃帝內經》所言肝熱病，并未有明確概念，僅僅描述了肝熱重證的一些證候表現［1］。阮詩瑋教授認為，“肝熱”之義，即肝氣郁久，暗生內熱，導致臟腑功能紊亂、氣機失調。臨床辨治“肝熱”患者的指征為口干、煩躁、小便黃赤等肝氣郁熱的表現。阮詩瑋教授根據其臨床特點將其歸納為一類臨床綜合征，即“肝熱病”。而從病因病機上分析，肝熱病以“郁、熱、瘀”為主要病理因素，其病之本在于“肝氣痹郁”，病之標在于“郁而化熱”，病之變在于“久病入絡”，終而形成“肝郁血熱”之征象。且在概念及表現上，肝熱與“肝陽上亢、肝火上炎”有著嚴格的區別，臨證當明辨析之，不可混淆。現筆者總結歸納阮師治療“肝熱病”的臨證經驗，詳見下文。

1 “肝熱”理論淵源

“肝熱”之論，首見《素問·刺熱論》之“五臟熱論”中［2］。原文載：“肝熱病者，小便先黃，腹痛多臥，身熱。熱爭則狂言及驚，脅滿痛，手足燥，不得安臥。”論述肝熱病小便黃，腹痛身熱，病情加重出現熱甚神志錯亂、狂言、脅滿痛的病變過程。自此，關于肝熱病理機制的形成和其臨床表現的復雜性受到后世眾多醫家的關注。唐代醫家王燾重視肝熱理論，認為肝開竅于目，將眼目干澀、疼痛作為判別肝熱的重要指征。在《外臺秘要》中創立肝中客熱不絕方，方由黃連、秦皮各三兩組成，此方可療肝勞虛熱，兩目為赤，效果顯著。宋代錢乙亦重視肝熱理論，并將肝熱理論系統地應用在兒科疾患上。其在《小兒藥證直訣》記載：“肝有熱者，目直視不搐，得心熱則搐。治肝，瀉青丸；治心，導赤散主之。”他認為肝常有余，肝熱為病之本，而瀉青丸也成為兒科針對肝熱病機的母方。然歷代臨床各家均未系統論述“肝熱”理論。直至清代王旭高之《西溪書屋夜話錄》問世，明析肝熱病機特點，提出化肝一法，他認為《景岳全書》主治郁怒傷肝，氣逆動火，煩熱脅痛之化肝煎，清化肝經之郁火，為正對之方劑。近現代名醫秦伯未老先生指出：肝熱作為病理名詞，多指煩悶，口干，手足心發熱，小便黃赤等，注意當無沖激上逆現象，將肝火之氣火沖逆區別開來［3］。此外，近代溫病大家趙紹琴老先生亦擅長診治“肝熱”疾患，認為肝熱病占據內傷雜病十之六七，其代表方劑為化肝煎，而其治法來源于《傷寒論》之梔子豉湯；他系統歸納歷代醫家治療肝熱的用藥特點，總結肝熱病的治療原則為“清宣郁熱”，頗有見地［4］。

2 病因病機辨析

“肝熱”是諸多內傷雜病的病理基礎，認為肝熱病的發病原因多緣于正氣偏頗，不慎外感溫熱淫邪，或四時不正之氣，伏于體內，遇感而發；或因情志不遂，肝氣疏泄失職，郁熱內生；或因嗜食辛辣炙煿之品，久傷飲冷，脾胃中焦樞機不利，釀生痰濕，阻礙氣血運行通路，久而化生內熱；或因素體燥紅質者，不慎外感，邪氣入里則從陽化熱。

從病機上分析，肝位居右脅，為藏血之臟，肝屬木，木能生火，肝木生火，是為相火，游行于厥陰、少陽，其氣化內而溫煦營血，外則“一寄于膽中以化水谷，一發三焦以行腠理”［5］。肝體陰而用陽，喜條達而惡抑郁，《黃帝內經》云：“三焦者，元氣之別使。”故肝以陰血為根基，氣機調暢，布達三焦為本。若肝被邪遏，木失舒展。肝氣痹郁，勃而不發，久之則內熱暗生，故成肝氣郁熱為患。郁熱羈留，輕則邪留氣分，損傷津液，故可見口干，口渴，欲飲冷，郁熱上擾上焦則則煩躁易怒，胸悶不舒；目為肝之外竅，肝氣郁熱，攻沖上竅，久而煎熬肝腎精血，則雙目干澀，甚則頭部昏蒙；乘中焦則嘈雜不舒，伴脘腹灼熱，煩躁；熱迫下焦則小便色黃，尿道口灼熱感，甚至泡沫量多；且腹中窘迫，里急后重；重則相火內熾而煎熬營血，暗耗營陰，血液滯涸，久則血傷入絡，脈道不利，故見肝氣內郁，血絡瘀滯，如口干不欲漱飲，疼痛固定不移，肌膚甲錯、唇甲青紫、皮膚瘀斑、紫癜等；肝主藏血，血虛則生內熱，故可見瘀熱之征象，如午后夜間潮熱、盜汗、手足心熱甚于手足背等。綜上可總結肝熱的病因病機特點為“郁、熱、瘀”三字。其病之本在于“肝氣痹郁”，病之標在于“郁而化熱”，病之變在于“久病入絡”，且病變波及三焦，較為廣泛，臨床表現錯綜復雜，不一而論。

此外，肝熱之表現與“肝火、肝陽”類似，臨證若不細察，極易混淆。故“肝熱”當與“肝火、肝陽”嚴格區別開來。火為熱之極，肝氣郁熱，日久化火，或因氣有余便是火，直接動火沖逆于上，而成肝火，治療上當苦寒直折、清瀉肝火，方用龍膽瀉肝湯加減。肝陽者，一指肝中陽氣，當屬“溫肝”范疇，乃肝熱之外，茲不贅述；二指肝腎精血虧虛，陰不潛陽，陰虛陽浮，下虛上實，而成肝陽上亢之候，兼具虛實夾雜之征象，治療上當滋陰、平肝、潛陽，如用天麻鉤藤飲、鎮肝熄風湯等，與肝熱證有別，當明析之。

3 肝熱病“三焦”辨治

“肝熱病”之病機關鍵在于“郁”，氣郁日久，化生內熱，暗耗營血，影響陰血運行。瘀血內停，反之又易加重郁熱程度。葉天士云：“初病在經，久病入絡，以經主氣，絡主血。”故肝熱疾患，多氣郁化熱合并瘀血內伏，而呈現氣血瘀滯，內熱暗生之病理表現。同時，因病處三焦之不同，臨床表現亦有所差異。因而治療上，阮師秉承內經“火郁發之”之理，及溫病“在衛汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣，入血猶恐耗血動血，直須涼血散血”的法則，強調當根據病位、病性及病勢之不同，或氣血同治，或氣血分治，綜合運用“清、散、透、導”治療大法，明辨氣血，三焦分治，苦寒清熱而不涼遏冰伏，辛溫透達而不助火傷陰。

3.1 上焦 病在上焦，治上焦如羽，非輕不舉；肝升于左，肺降于右，即“左肝右肺”之理，若肝氣不疏，久而影響肺氣通降，郁痹而化熱，上擾胸膈，癥見心煩，胸中懊惱；沖逆于上，則見口干咽燥、眼目干澀，齒齦疼痛，久而營血瘀熱，心脈痹阻，則見胸中窒塞，心中結痛；邪擾心神，則見夜寐欠安。故治宜“清、散”并用，即清解郁熱，散邪外出，主方擬上焦宣痹湯合梔子豉湯加減。若咽部不適，吞咽痛甚，加馬勃、玄參；咽痛而癢者，加牛蒡子、蟬蛻；齒齦酸疼者，合清胃散，伴腰膝酸軟，舌紅少苔等腎陰虧虛之象明顯者，予玉女煎合蜂房、骨碎補；眼目干澀者，加枸杞子、菊花；迎風流淚者，加木賊骨、密蒙花；視物模糊者，加楮實子、千里光；耳道流膿者，加龍膽草，或合《金匱要略》排膿散（枳殼、白芍、桔梗）；胸悶者，加瓜蔞、薤白，痛甚者，加絲瓜絡、路路通，或合丹參飲；若夜寐欠安，又苔厚濁膩者，合《黃帝內經》半夏秫米湯。

3.2 中焦 病處中焦，治中焦如衡，非平不安，“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。肝氣郁滯，無力疏泄脾土，脾土運化失職，釀生痰濁水濕，復加影響中焦樞紐，久而成“土壅木郁”之征象。木旺克土，肝胃郁熱，則見胃脘嘈雜不舒，陣發燥熱；肝熱沖逆，胃失和降，則見噯腐吞酸，胸骨后燒心；熱傷營陰，津液不能上承，則見口干而苦。故治宜“清、透”并用，即清氣分之熱同時，謹防血分殘留瘀熱，故當透營轉氣，透邪外出，主方擬化肝煎加減。中焦為樞紐，與上焦心肺，下焦肝腎關系密切，生理上相互聯系，病理上則相互影響。若郁熱上擾心胸，神明失主，癥見焦慮急躁，情緒易于激動者，合越鞠丸宣通三焦氣血；若郁熱下侵肝腎，癥見手足心熱，潮熱盜汗，午后、夜間為甚者，合潛陽封髓丹鎮攝浮陽，引火歸元；反酸、噯氣者，合左金丸；胸骨后燒心者，加蒲公英；納呆、便溏者，加白扁豆、明黨參；口苦，惡心欲嘔者，辨為少陽膽火內郁，合柴胡、黃芩；若腹痛，喜溫喜按者，辨為中虛臟寒，合小建中湯。

3.3 下焦 病位下焦，治下焦如權，即重不沉。肝氣郁勃于內，相火熾盛，暗耗精血，虛熱內生，則見低熱不愈，病勢纏綿，午后及夜半加劇；肝主筋，腎主骨，肝血虧虛，筋脈弛緩，則見懈惰倦怠，甚則下肢痿躄；腎精不足，髓海空虛，則見頭搖耳鳴，脛酸眩冒。故治宜“清、導”并用，即清熱平肝，導邪外出，主方擬滋水清肝飲加減。脊背酸痛，行走加劇，不能俯仰，加燙狗脊、續斷；腰部酸疼，加桑椹、杜仲、牛膝；下肢乏力，加獨活、桑寄生；肩背不適，一身盡疼，加羌活、獨活；自覺全身烘熱者，加知母、黃柏；潮熱盜汗者，合當歸六黃湯；神志恍惚不定，合甘麥大棗湯加減。

綜上所述，阮師遣方用藥條分縷析，層次分明，寒溫并用，補瀉兼施，即在寒涼以清熱，苦泄以導邪外出的同時，毋忘運用辛潤透達之品發散郁熱，開通腠理膜原及三焦通路，以“中和”為度，無失偏頗。值得注意，阮師認為臨床診治肝熱疾患不應拘泥于發熱之有無及熱勢之高低，而應四診合參，結合具體癥狀、體征、舌脈、四時之氣候特點，依據相關實驗室檢查結果，進行整體辨證。審察病機，無失氣宜，謹守陰陽，無與眾謀。

驗案舉隅

陳某，男，7歲，于2020年6月6日就診，既往腎病綜合征病史5年余。3年前患兒再發顏面部浮腫，查尿常規：蛋白（4+），隱血（2+），予激素沖擊、抗凝等對癥處理后浮腫明顯消退，尿蛋白轉陰性。家屬訴近日來病情平穩，昨日起已停用激素。現患兒小便少量泡沫，夜寐磨牙，囈語，平素性情急躁，妄動，注意力不集中，胃納可，大便調，近期體質量未見明顯改變。舌淡紅，苔薄白微膩，脈沉細。查體：咽部充血（++），雙側扁桃體未見明顯腫大。輔助檢查：（2020-05-10）血生化：尿素氮6.5 mmol/L，肌酐39μmol/L，磷1.71 mmol/L，碳酸氫根21.5 mmol/L；皮質醇11.97μg/dl；尿常規：蛋白（-），隱血（-）；血常規：未見明顯異常。西醫診斷：腎病綜合征；中醫辨證：肝氣郁熱，肺氣郁痹證（氣分證）；治以解郁清熱，透邪外出，方用上焦宣痹湯合梔子豉湯加減。處方：射干10 g，枇杷葉10 g，郁金6 g，通草3 g，淡豆豉6 g，梔子3 g，牛蒡子10 g，蟬蛻5 g，白扁豆12 g，明黨參12 g，甘草3 g。共14劑，水煎服，早晚餐后內服。

二診，家屬訴患兒病情穩定，近日口臭明顯，大便通暢，舌淡紅，苔白膩，脈弦細。復查尿檢：蛋白（-），隱血（-）。改上方以“健脾益氣，清熱利濕”為法，處方如下：牛蒡子12 g，蟬蛻5 g，明黨參12 g，楮實子12 g，甘草3 g，白扁豆12 g，茯苓12 g，赤小豆12 g，生黃芪10 g，魚腥草12 g，防風5 g。共14劑，水煎服，早晚餐后內服。

三診，家屬訴患兒夜間磨牙、囈語頻次較前明顯下降，口氣較重，舌淡紅，苔薄白膩，脈細弦。復查尿檢未見異常。改方予王氏清暑益氣湯加減，處方：太子參12 g，胡黃連3 g，淡竹葉3 g，麥冬10 g，知母5 g，甘草3 g，石斛12 g，荷葉3 g，淮山藥15 g，桑椹10 g。共14劑，水煎服，早晚餐后內服。后隨訪至今，病情控制穩定，未訴不適，復查尿檢未見異常。

按語：患兒純陽之體，因正氣虛弱，稟賦不足，孤精于內，形施于外，罹患顏面、全身浮腫，經激素沖擊后，強陽得充，浮腫逐漸緩解。撤退激素后，本虛之體已顯露。根據患兒平素性情急躁易怒，多動，注意力不集中，夜間磨牙囈語等表現可辨證為肝氣郁熱，然肝生于左，肺降于右，肝氣升發受阻，常影響肺氣之宣降，肺氣上焦郁痹，故見咽部充血，郁熱擾心，故見急躁易怒。正所謂“左右者，陰陽之道路也”。道路不暢，則氣機郁滯，內熱暗生，故治療在清解郁熱同時，佐以宣散透達之品，即“清、散、透”三法并用。首診予上焦宣痹湯宣發上焦郁熱，并予梔子豉湯清宣胸膈伏熱，加牛蒡子、蟬蛻清熱利咽，白扁豆、明黨參補益中焦以充養元陽，甘草調和諸藥。二診患兒口臭明顯，考慮上焦郁熱已除，中焦郁熱仍存，且結合舌脈提示患兒脾氣本虛，濕熱之象顯著，仍予牛蒡子、蟬蛻清化上焦余邪，明黨參、白扁豆健脾利濕，加魚腥草進一步鼓邪外出，以防爐煙雖熄，灰中有火，茯苓、赤小豆利濕泄濁，即合用“導”法，楮實子補益本虛，黃芪、防風固護衛表，以防虛邪賊風乘襲。三診患兒無明顯不適，上述肝熱征象均見明顯緩解，考慮天暑時節，氣陰不足，當順應天時，予王氏清暑益氣湯，改黃連為胡黃連加強清虛熱之力，加桑椹固護腎元。隨訪至今無不適。綜上分析，肝肺為一身氣機之通道，常相互作用影響。臨證見肝熱病象明顯時，切不可忘記清解肺熱余邪。且用藥宜清靈忌呆滯，治上焦如羽，非輕不舉，上述驗案以資佐證。

4 結語

阮詩瑋教授認為，肝熱在臨床上較為常見，可根據其癥狀特點將其歸納為肝熱病。臨床診治肝熱疾患，當明辨氣血，三焦分治，治療上綜合運用“清、散、透、導”之法，方可氣血沖和，有的放矢。