從巨噬細胞論治痰證

唐莉玲，廖凌虹

（福建中醫藥大學中醫證基地，福建福州 350122）

中醫“痰”是指臟腑氣化功能失常，津、液在人體內逐漸積聚形成的病理產物，具有流動不測、黏膩重濁、遍布周身、致病廣泛的特點，而“痰證”主要指的是以“痰”作為致病因素在人體內生成與積蓄所導致的中醫證候［1］。現代研究認為慢性炎癥是痰證形成的生物學基礎之一，并且糖脂代謝紊亂在痰證形成中發揮重要作用［2-3］。同時巨噬細胞作為免疫細胞廣泛存在于機體各組織器官中，局部微環境改變會引起巨噬細胞自身糖脂代謝重編程，從而激活巨噬細胞并迅速改變其功能特征，此過程即為巨噬細胞極化。巨噬細胞糖脂代謝重編程是啟動巨噬細胞炎癥的核心事件，并且在巨噬細胞的異質化中發揮重要作用。本文試基于糖脂代謝，探討從巨噬細胞論治痰證的可行性。

1 巨噬細胞在糖代謝紊亂相關痰證中的作用

1.1 糖代謝紊亂與痰證伴隨相生 在機體內糖代謝可分為合成代謝、分解代謝，其分解代謝是機體供能的主要方式之一。糖代謝紊亂則是因人體內參與調節糖代謝相關的激素、酶、組織結構功能異常導致血糖過高或過低的病理狀態。糖代謝紊亂常見于糖尿病、肥胖、代謝性綜合征等。從中醫角度來看，糖代謝紊亂與水谷精微失于運化具有同一性，在疾病角度可與“肥胖”“消渴”“脾癉”等疾病對應。關于誘因，中醫認為“皆膏粱肥甘之變”“此人必數食甘美而多肥也”“則膏粱之疾也”，近代多項薈萃分析也證實，長期高脂飲食是上述疾病的重要危險因素。同時飲食失節，嗜食肥甘厚味，導致脾胃運化水谷精微不及，易釀生痰邪。在這基礎上不難發現糖代謝紊亂的形成和“痰”的生成之間具有相似性。在代謝綜合征中“痰”貫穿糖代謝全程，并且痰濁與胰島素抵抗在病理機制上存在一致性［4］。陳瑜凡等［5］在對1 620 例糖尿病前期患者進行中醫證型和證素分析后發現，脾虛痰濕證是糖尿病前期的主要證型，脾、痰、濕是常見證素。在多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）中痰濕證患者體質量指數、腰臀比、胰島素水平、胰島素抵抗指數等糖代謝特征均高于非痰濕證患者，痰濕證患者存在更為明顯的糖代謝異常［6］，同時血清代謝組學分析顯示PCOS 痰濕證患者血清中乙酰乙酸升高，提示其糖代謝緩慢［7］。王巍等［8］實驗表明，脾虛痰濁證巴馬小型豬心肌組織糖代謝相關酶葡萄糖轉運體4、磷酸果糖激酶1、己糖激酶和丙酮酸激酶表達下降，存在葡萄糖轉化、利用障礙。以上研究結果都證明糖代謝紊亂與“痰”之間關系密切。

1.2 巨噬細胞參與調節體內糖代謝 肝臟是糖代謝的中心器官，即肝臟在糖代謝紊亂中發揮至關重要的作用。庫普弗細胞（Kupffer cell，KCs）是肝內固有巨噬細胞群，主要表現為抗炎型即M2 型巨噬細胞。在肥胖狀態［9］、高脂飲食誘導腸道菌群改變、腸黏膜屏障受損［10］時均可以激活KCs，并使KCs向M1 型極化，同時招募血液中的單核巨噬細胞進行補充，活化后的KCs 可分泌TNF-α、白介素-6（interleukin-6，IL-6）、IL-1β 等多種炎癥因子［11］。而這些炎癥因子又可激活下游糖代謝相關通路，最終抑制肝糖原的生成，促進肝臟葡萄糖的產生［12-13］。KCs 也參與調解肝葡萄糖的輸出［14-15］以及機體的糖耐量。實驗表明，通過葡聚糖包裹的RNAi 顆粒（GeRP）介導沉默KCs 中的核因子κB 促使肥胖小鼠體內葡萄糖耐量改善［16］。這表明巨噬細胞產生的炎癥因子在調節葡萄糖穩態方面具有直接作用。另一方面，M2 型KCs 可通過促進M1 型KCs 的凋亡而對肥胖引起的肝損傷起保護作用［17］。

1.3 巨噬細胞糖代謝重編程誘發的炎癥是痰形成的關鍵 在靜息狀態下，巨噬細胞主要以氧化磷酸化（oxidative phosphorylation，OXPHOS）代謝為主，當巨噬細胞所處微環境發生改變，例如微生物感染、脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）、干擾素-γ（IFN-γ）等刺激，促使靜息態巨噬細胞向M1 型巨噬細胞極化，極化后的M1 巨噬細胞糖代謝主要方式則變為糖酵解［18］，然而在寄生蟲感染、IL-4、IL-13 等刺激下，巨噬細胞向M2 型巨噬細胞極化，極化后的M2型巨噬細胞糖代謝主要方式又以OXPHOS、脂肪酸氧化（fatty acid oxidation，FAO）為主［19］。在動脈粥樣硬化的發生、發展過程中，中醫認為痰瘀互結是其關鍵病機，現代醫學病理研究則表明巨噬細胞是動脈粥樣硬化發展過程中的關鍵。研究表明，巨噬細胞介導的炎癥反應在動脈粥樣硬化發展中發揮關鍵作用，而LPS 誘導巨噬細胞糖代謝重編程是啟動該炎癥的關鍵環節［20］，此時涉及的糖代謝重編程主要以三羧酸循環重置［21-26］、磷酸戊糖途徑激活［27-28］為特征。賈連群等［20］進而提出LPS 誘導的巨噬細胞重編程引發的炎癥反應可能是痰瘀互結病理因素關鍵環節。此外，二陳湯化痰可調控結直腸癌痰證小鼠結腸組織中巨噬細胞向M2 型極化，同時體外實驗表明，在適合濃度范圍內，二陳湯可提高巨噬細胞OXPHOS，使巨噬細胞呈現M2 型表現［29］。

2 巨噬細胞在脂代謝紊亂相關痰證中的作用

2.1 脂代謝相關指標可作為診斷痰證的參考指標 在20 世紀70 年代末就有學者提出血脂升高與痰有關。廖凌虹等［30］通過分析514 例體檢者生化指標與痰證的相關性后發現，痰證組與對照組生化指標差異集中在脂代謝相關指標，并提出載脂蛋白A1（apolipoprotein A-1，Apo A-1）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）可作為“痰”證潛在性指標。世界中醫藥學會聯合會痰證學專業委員會在制定中醫痰證診斷標準時，指出低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、甘油三酯（triglycerides，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）可作為診斷痰證的參考指標［1］。在對211 例代謝綜合征痰證患者生化指標觀察及社會網絡分析后發現，血清中TC 水平與痰證積分呈顯著正相關［31］。同時，運用二陳湯化痰治療可降低痰證小鼠/大鼠血清中TC、TG 含量，特別是TC 含量。

2.2 巨噬細胞介導的脂代謝紊亂有助于慢性炎癥的進展 脂代謝與糖代謝之間存在負反饋調節，糖代謝異常往往兼伴有脂代謝紊亂，并可加重脂代謝紊亂。肝臟作為糖脂代謝的中心器官，是受高脂飲食影響的重要靶器官之一，并且肝臟內KCs 的激活對脂肪合成、脂肪變性都有促進作用。除上述高脂飲食、肥胖因素可以激活KCs 外，干擾素調節因子5［32］、可溶性胞外域的C 型凝集素樣受體2［33］、過氧化物酶體增殖激活受體δ［34］、蝦青素［35］等均可激活KCs。已證明可溶性CD163（soluble CD163，sCD163）是KCs 活化的標志之一，而降低血漿中sCD163 可減少肝臟內脂肪生成［36］。實驗表明，被激活的KCs 高水平表達單核細胞趨化蛋白1（monocyte chemotactic protein1，MCP-1），MCP-1 招募血液中的單核細胞至肝臟，使之成長為肝內巨噬細胞，進而促進脂肪變性［37］。同時活化的KCs 表達的TNF-α、IL-1β 能夠加重脂肪在肝細胞內的蓄積，進而影響肝細胞FAO、TG 蓄積［38］。M2 型KCs 通過促進胱天蛋白酶3 凋亡抑制M1 型KCs 活化，從而減少脂質堆積，防止脂肪肝形成［39］。脂質組學研究表明，脂質代謝在巨噬細胞向炎性表型極化過程中發揮重要作用，在M1 巨噬細胞中，脂質作為炎癥分子的合成前體，并可增強炎癥小體的活化。過氧化物酶增殖激活受體-γ（peroxisome proliferator-activated receptor-γ，PPAR-γ）是維持線粒體功能和巨噬細胞中脂肪酸氧化的關鍵轉錄調節因子，可增強巨噬細胞替代性激活［40］。最近研究表明，巨噬細胞表達PPAR-γ 可以減輕炎癥，這進一步展示了脂質代謝在巨噬細胞激活中的重要性［41］。此外，脂質的攝取會導致巨噬細胞中ROS 含量升高，從而導致線粒體功能障礙和OXPHOS 受損，這使巨噬細胞更傾向于M1 型極化并有助于慢性炎癥的進展［42］。

2.3 巨噬細胞膽固醇逆轉運障礙與痰的形成密切相關 膽固醇逆轉運（reverse cholesterol transport，RCT）主要涉及胞內膽固醇外流、轉運及轉化、排出3 個關鍵環節，首先膽固醇從細胞內經膜上ABCA1/ABCG1/SR-B1 轉運蛋白流出，與血漿中Apo A-1 結合，形成HDL 并通過血液循壞進入肝臟，隨后在CYP7A1 的催化下轉化成膽汁酸，以膽汁的形式進入腸道隨糞便排出體內［43］。膽固醇逆轉運可清除外周組織中過多的膽固醇，維持胞內膽固醇穩定［44］，而巨噬細胞膽固醇外流是RCT 的初始環節，也是最關鍵的［45］。另一方面，巨噬細胞RCT 與炎癥反應之間存在相互作用。巨噬細胞RCT 障礙促使胞內膽固醇蓄積，而膽固醇過量可通過TLR3/4激活p38-MAPK 炎癥信號通路造成炎癥環境。在RCT 中，HDL 在B 類I 型 清 道 夫 受 體（SR-BI）、ABCG1、ABCA1 等脂質轉運體介導下可降低MCP-1的表達，抑制單核細胞趨化［46］，同時促進胞內膽固醇外流，抵消Toll 樣受體反應，發揮抗炎作用［47］。研究表明PPAR-γ-LXRα-ABC 通路在巨噬細胞膽固醇外流中發揮重要調控作用［48］。陳昕等［49］發現益氣活血化痰方可通過上調LXRα、SREBP1、ABCA1/G1 表達，影響膽固醇逆轉運過程，發揮化痰、抗動脈粥樣硬化的作用。國醫大師熊繼柏教授經驗方熊氏十味溫膽湯或通過下調miR-33、上調ABCA1 促進泡沫細胞RCT 發揮化痰祛瘀功效［50］。越來越多的研究表明，具有化痰功效的復方可調節巨噬細胞RCT 通路中PPAR-γ-LXRα-ABCA1、SR-BI等關鍵基因的表達，從而促進巨噬細胞RCT，增加膽固醇外流、轉運，進而發揮化痰作用［51-53］。研究表明，巨噬細胞內膽固醇逆轉運障礙是血脂代謝異常的關鍵環節，也可能是脾虛生痰的微觀體現之一［54-57］。

3 小 結

綜上所述，糖脂代謝紊亂是機體長期高脂飲食后最易出現的病理狀態，巨噬細胞又是介導糖脂代謝紊亂的關鍵細胞。從中醫角度來看，嗜食肥甘厚味主要導致痰濕內生，“痰”是主要病理產物。糖脂代謝紊亂與內生痰邪這一病理過程具有相似性。同時“痰”與巨噬細胞在組成、病理特性、治療等方面也存在相似性。痰可分為無形之痰、有形之痰；巨噬細胞有M1 型、M2 型之分。痰邪重濁黏膩，“百病皆有痰作祟”；巨噬細胞合成分泌多種細胞黏附因子，幾乎參與人類所有的疾病。“痰”和巨噬細胞都可作為臨床多種疾病的治療靶點，體現了中醫異病同治。另一方面，痰由臟腑氣化功能失常，致使生理狀態下的津、液運化失常轉變成病理狀態下的“痰”，這轉化在某種程度上也契合組織常駐巨噬細胞的極化。而組織常駐巨噬細胞功能的特異性或能解釋中醫各臟腑功能之間的差異，譬如肝內固有巨噬細胞參與調節糖脂代謝與肝主疏泄，助脾胃運化。因此，將巨噬細胞作為切入點治療痰證在理論上可行的，后續期待進一步深入研究巨噬細胞與痰證的關系。