陳美華教授從肝、腎、脾辨治眩暈病經驗

林麗萍，黃飛翔

（福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建福州 350003）

陳美華教授從事中醫臨床、教學及科研工作已有五十余載，是福建省名中醫，全國第四批老中醫藥專家繼承指導導師，享受國務院特殊津貼專家。陳美華教授在臨證長于融會中西，病證結合，立法嚴謹，遣方靈活，用藥精當，效驗頗豐。陳美華教授在治療眩暈病上頗有經驗，筆者有幸跟師學習，受益頗豐，現總結從肝、腎、脾辨證論治眩暈病經驗，以饗同道。

1 眩暈病病機

陳美華教授根據臨床經驗總結出，眩暈病的發病不外乎肝、腎、脾失調，此三臟失調多有“虛、風、痰、瘀”特點［1-2］，痰、瘀是眩暈的重要發病因素，氣機升降失常，氣血運行失暢，精明之府失養，陰陽失衡，發為眩暈。

1.1 肝臟失調 肝病致眩暈多有風、痰的特點。若肝陰不足，不能制約肝陽發生肝陽上亢，陰陽升降失常致肝陽化風，肝風易動，擾動上竅，故發為眩暈；或肝氣郁滯，氣郁化火，熱極生風，亦可致眩；或情志失于調暢，肝氣郁滯，氣機失于條達，升降失常，無以載津運行，則聚濕成痰，亦可致眩也。

1.2 腎臟失調 腎病致眩暈多有虛、風、痰的特點［3］。腎精不足，不能上榮頭部，髓海不足，不能濡養清竅，升降失常，易發為眩暈；或腎陰虧虛，無法涵養肝陰，肝陽得不到肝陰的制約平衡，升發太過致肝陽上亢，肝陽化風，則眩暈；或腎陽不足，無法溫煦脾陽，脾虛運化無力，聚濕成痰，另脾氣不升，氣滯血停則血瘀，痰瘀互結，脈絡不通，瘀阻上竅，痰蒙精明之府，則眩暈。

1.3 脾臟失調 脾病致眩暈多有虛、痰、瘀的特點。老年患者多為脾氣衰弱，氣血虧虛，清竅失養，發為眩暈，“上氣不足，腦為之不滿……目為之眩”［4］，“上氣”意指人體清陽之氣，清陽之氣有賴于中焦陽氣升發的濡養，脾氣虛弱，上氣不升，則眩暈。嗜食肥甘厚味、不喜運動者，脾胃易受損，脾運化水濕失常，濕聚成痰，痰蒙神竅，“無痰不作眩”，發為眩暈［5］；再者脾陽不足，脾運無力，清陽不升，水濕內停則成痰，痰堵脈絡，絡瘀血阻，瘀阻上竅，痰蒙精明之府，則眩暈也。《醫家必讀》提出“瘀血停蓄，上沖作逆，亦作眩暈”［6］。此外《血證論》中言：“血積既久，亦能化為痰水。”津液失調而斂聚成痰，痰堵脈絡，絡瘀血阻，則血行不暢，氣血瘀滯則清竅失養致瘀，瘀血阻竅，發為眩暈。

2 從肝腎脾辨治眩暈病

2.1 從肝論治 肝病致眩暈多表現為耳鳴、頭目脹痛、急躁易怒、肢麻震顫等，發病多與情志相關。肝陰不足者，予生地黃、麥冬、白芍、百合等滋養肝陰；肝陽上亢者，予天麻、鉤藤、石決明、羚羊角、刺蒺藜、生牡蠣等平肝、潛陽、熄風；肝郁化火者，予夏枯草、川楝子、龍膽草、梔子等清肝瀉火；另肝病多見氣郁不舒，予柴胡、郁金、枳殼、香附、佛手等疏肝、理氣藥物。陳美華教授認為眩暈與肝病的發生最為密切，應配伍平肝熄風、調肝的藥物，但要切記眩暈的治療不離于肝，不止于肝也。

2.2 從腎論治 腎病致眩暈多表現為精神萎靡、腰膝酸軟、少寐多夢、健忘、兩目干澀、視力減退、日久不愈等。腎精不足者，予肉蓯蓉、杜仲、當歸、鹿茸等益腎填精；腎陽不足者，予巴戟天、肉蓯蓉、牛膝、淫羊藿、肉桂益腎補陽；腎陰不足者，予酒黃精、鹿角膠、熟地黃、山茱萸、玉竹等滋腎陰。陳美華教授根據臨床經驗擬定了滋腎通脈基礎方，方中有杜仲、牛膝、生地黃、生牡蠣、丹參、三七、夏枯草、瓜蔞、半夏等藥味，在滋補肝腎的同時加上平肝、化痰、祛瘀藥物，治療基于腎而不拘于腎，結合肝脾同調，常有佳效。

2.3 從脾論治 脾病致眩暈多表現為頭重昏蒙、胸悶惡心、嘔吐痰涎、心悸、失眠、面唇紫暗等。陳美華教授常用陳皮、薏苡仁、厚樸、茯苓、蒼術等健脾化濕；益智仁、砂仁、豆蔻、丁香等溫補脾陽；三七粉、丹參、桃仁、紅花活血化瘀；夏枯草、半夏、石菖蒲祛痰；加用黃芪、黨參、柴胡、防風、川芎補氣行氣。陳美華教授認為脾病常致痰瘀互結，故常用祛痰、活血、化瘀藥物；另氣能行血、載液運津，故加用行氣、補氣藥物調暢氣機，可獲佳效。常用補中益氣湯臨證加減以補中益氣，半夏白術天麻湯臨證加減以祛痰化濁。

綜上，眩暈病病變非一臟一腑，治療應當標本兼顧。陳美華教授認為眩暈病辨證論治應從肝、脾、腎論治，重視三臟同治，不可治獨臟也。若肝病為重，應治肝為主，重在滋養肝陰、平肝潛陽熄風、清肝瀉火、疏肝理氣化瘀，并且同時加用調腎、脾藥物；若腎病為重，應治腎為主，重在益腎精、補腎陽或滋腎陰，并且同時加用調肝、脾藥物；若脾病為重，應治脾為主，重在益氣補血、健脾化濕、溫補脾陽、祛痰活血化瘀，并且同時加用調肝、腎藥物。此外，除藥物干預外，應注重非藥物的調節作用，應囑患者暢情志，適當鍛煉，均衡膳食，規律作息等防治眩暈病的發生。

病例舉隅

患者，男性，66 歲。頭暈、頭脹3 d 就診，伴有胸悶，頸部不舒，口干喜飲，納寐欠佳，大便溏薄；舌質暗紅，苔薄黃，脈弦。既往有“高血壓病”病史十余年，最高血壓達166/102 mm Hg。查體：血壓148/92 mm Hg，心率76 次/min，律齊。心臟彩超（EF：56%）示：室間隔稍厚；左室舒張功能減弱。中醫診斷：眩暈；辨證：風陽上擾、痰瘀內阻證；治法：平肝熄風、化濕活血。方藥：天麻15 g，炒棗仁15 g，薏苡仁15 g，粉葛根15 g，茯神15 g，鉤藤9 g，郁金9 g，川芎9 g，茵陳9 g，佩蘭9 g，白扁豆9 g，龍齒9 g，炒梔子10 g，甘草3 g，共7 劑，水煎服，日1 劑，分早晚溫服。

復診：服藥7 劑后，血壓128/68 mm Hg，癥狀較前顯著減輕，但仍有頸部不舒、口干等癥狀。遵從“效不更方”原則，在原方基礎上加絡石藤9 g，太子參15 g，7 劑以資鞏固。

按語：患者年過六旬，肝腎虧虛，加之飲食不節、勞倦損傷脾胃。脾胃受損，脾氣不升，胃氣不降，脾運化水濕失常，水濕內滯不化，聚濕成痰，阻滯中焦，氣血運行不暢，氣滯血瘀，痰瘀內阻，氣血津液不能上行濡養清竅，加之肝腎陰虧，陰不制陽，風陽夾痰上擾故見頭暈；脾胃運化失常，痰濕、瘀血內阻，氣機升降失調，故見胸悶；水濕困脾，胃氣受損，脾胃升降失常，故見納呆；津液不得上承于口，故見口干；肝陽化風，上擾神明，神魂不舍，故見寐差；脾虛濕盛，故見大便溏薄；舌質暗，苔薄黃，脈弦為風陽上擾、痰瘀內阻之證。治法以平肝熄風、化濕活血。方藥以天麻、鉤藤、郁金、梔子、茵陳清肝平肝，制約肝陽升發太過；白術、佩蘭、扁豆、薏苡仁、甘草醒脾健脾、益氣化濕，調節脾升胃降，將滯留之水濕升發以布散津液，下滲以通調水道；川芎合郁金活血，川芎乃“血中之氣藥”，氣行血自通，另郁金又能疏肝解郁使肝氣條達；炒棗仁、龍齒、茯神以安神，葛根升發清陽以止眩暈。患者當前癥狀以肝、脾兩臟癥狀表現為主，同時有肝腎虧虛的基礎，辨治從肝、腎、脾三臟出發，肝腎虧虛為本，肝脾失調為標（風陽上擾、痰瘀內阻），遵從“急則治其標，緩則治其本”治則，以治療肝脾為先，重在平肝潛陽、熄風定眩、化濕活血，待復診病情較穩定時可加用補益肝腎藥物（如龜甲15 g，牛膝15 g，黃精12 g等），同時調治肝、腎、脾三臟可獲佳效。