彩超引導下經皮腔內高壓球囊擴張血管成形術治療自體動靜脈內瘺狹窄的效果分析

王聰 馮波 吳蓉

動靜脈內瘺的持續通暢性是尿毒癥患者賴以生存的重要保障［1］,而內瘺使用過程中,由于血流動力學改變及穿刺、鈣化等因素影響,往往導致瘺管通路的閉塞、狹窄,嚴重影響動靜脈內瘺遠期通暢率［2-4］。對此,目前臨床主要依賴于外科手術及放射介入治療,放射介入治療具備微創、簡便、可重復等優點,且能夠最大程度的保留有限的血管資源,然而該技術存在過敏、需特殊設備場地、X 線輻射等局限,因而彩超引導下經皮腔內高壓球囊擴張血管成形術治療成為近年來應用較多的技術。本院自2017 年開始應用該方法,為進一步探討高壓球囊在動靜脈內瘺狹窄中的實際運用效果,優化治療方案,現對本院收治的18 例患者進行研究分析,結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月～2020 年12 月在本院行血液透析治療后出現自體動靜脈內瘺狹窄的18 例患者,透析時間均>6 個月,且均未曾接受過經皮腔內高壓球囊擴張血管成形術治療。所有患者術前均予超聲和數字減影血管造影(DSA)檢查明確診斷。狹窄標準為與相鄰正常血管比較,狹窄≥50%,或者狹窄段血管內徑絕對值≤2.5 mm［5］。18 例患者中男13 例,女5 例；年齡48～70 歲,平均年齡(59.12±3.72)歲；動靜脈內瘺時間6 個月～3 年,平均動靜脈內瘺時間(1.57±0.84)年。排除標準：①內瘺急性血栓形成的患者；②存在復雜的內瘺(包括自體復雜內瘺、合并中央靜脈狹窄以及各種人工血管內瘺)的患者；③同時存在2 個以上自體血透通路狹窄的患者；④血管慢性閉塞,導絲可能無法通過者；⑤曾接受過經皮腔內高壓球囊擴張血管成形術治療者。

1.2 方法

1.2.1 儀器 采用百勝 MYLAB 30cv 彩色多普勒超聲儀,高壓球囊擴張導管選擇Mustang 球囊(波士頓科學公司)以及與之相配的壓力泵、導絲、通路專用鞘管等。根據狹窄范圍大小,選擇工作球囊長度2～4 cm,球囊直徑選擇5 mm 或6 mm,導管長度選擇75 cm 短桿。

1.2.2 手術方法 術前告知手術風險,患者簽署知情同意書。術前進行體格檢查,經彩超、血管造影檢查明確診斷,并依照術前血管彩超檢查在體表標記血管走行及狹窄部位及范圍,選擇合適長度、直徑球囊,進行彩超引導下經皮腔內高壓球囊擴張血管成形術治療。局部麻醉后常規選擇頭靜脈狹窄處近心端3～5 cm處彩超引導下穿刺靜脈作為手術入路,置6F 鞘,彩超下可清晰顯示血管鞘末端的平行線樣回聲,將其置于狹窄處近心端,再次彩超明確病變部位后,一般用0.035 in 泥鰍導絲在彩超指引下均能順利通過狹窄部位；如果通過困難可選用0.018 in 導絲。導絲通過后選擇5 mm 或者6 mm 直徑球囊擴張狹窄部位。方法如下：順導絲置入高壓球囊導管,根據球囊兩端的高回聲金屬標記進行定位,將球囊中心置于狹窄部位,逐漸加壓壓力泵,擴張狹窄段血管,彩超下可清晰觀察到球囊擴張的過程及狹窄逐漸消失情況,根據狹窄的恢復程度及患者的疼痛反應情況,重復擴張2～3 次,壓力維持在6～24 kPa,逐步增大,<30 s/次；最終擴張壓力≥20 kPa,若第1 個球囊反復擴張后仍存在明顯狹窄,可以更換更大球囊擴張,同時注意在擴張位置加用局部麻醉藥,或適當給予靜脈止痛藥物,擴張前給予注射肝素0.5 mg/kg,可分次注射。手術成功標準：彩超提示狹窄處管腔明顯增加,狹窄率<30%,峰值流速下降,彩超由五彩斑斕的雜流信號轉為明亮均一信號,震顫明顯增強,透析流量增加。

1.3 觀察指標 ①觀察手術情況,術后能順利完成2 次以上透析記為手術成功。②記錄血管情況,比較手術前后狹窄處內徑、狹窄處峰值流速及透析血流量變化。③隨訪12 個月,觀察患者狹窄復發情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況 18 例患者手術均成功,手術成功率為100.0%。術后所有患者均未見血管出血、破裂及血栓等并發癥發生。

2.2 手術前后血管情況比較 術后,患者狹窄處內徑、透析血流量大于術前,狹窄處峰值流速慢于術前,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 18 例患者手術前后血管情況比較()

表1 18 例患者手術前后血管情況比較()

注：與術前比較,aP<0.05

2.3 術后隨訪情況 術后隨訪12 個月,1 例患者于術后5 個月通路形成急性血栓,經局部溶栓治療無效,遂予內瘺重建,術中發現導致血栓形成的原因為新的穿刺點處穿刺損傷所致；2 例患者分別于術后第8 個月開始透析流量有降低,彩超提示狹窄復發同時有新發吻合口狹窄；1 例患者于術后第10 個月出現明顯流量下降,彩超提示原動靜脈內瘺擴張處再狹窄發生。均再次經皮腔內高壓球囊擴張血管成形術干預后達到透析要求,其余患者狹窄擴張處內膜有不同程度的增生,但流量下降不明顯,血透流量均能維持在220 ml/min以上。所有患者半年內再干預率為5.6%(1/18),1 年內再干預率為22.2%(4/18),1 年通暢率為72.2%(13/18)。

3 討論

自體動靜脈內瘺為臨床使用最為廣泛的血管通路之一,具有血流量充足、壽命長、并發癥少等優勢,因此被認為是較為理想的血管通路［6,7］。然而受到血流動力學及穿刺損傷等其他多種因素影響,患者易出現內膜增生引起的內瘺狹窄、甚至閉塞等,從而導致瘺管失功［8,9］。以往多通過手術切除病變并重建的方式治療［10］,隨著放射介入學的發展,DSA 介入微創治療取得了較好的療效,但同時也存在需要大型設備,造影劑及輻射傷害等問題,這使其在臨床應用中受到一定的限制,為此在微創介入的經驗基礎上,出現了應用簡便易行的彩超進行了新的介入引導嘗試,同樣取得了較好的療效。彩超引導下的經皮腔內高壓球囊擴張血管成形術為近年來動靜脈內瘺狹窄的新的治療方法,在彩超引導下能夠實時、多角度的監測內瘺血管的功能與結構,由于位置表淺,也能夠較為清晰的顯示血管結構及器械特征,特別是對血流動力學的評估具有更大的優勢,從而提高擴張的準確性［11,12］。本次研究結果顯示,患者手術成功率為100.0%,術后并未見并發癥,證實在彩超引導下行經皮腔內高壓球囊擴張血管成形術具有較高的安全性和可靠性。同時本次研究結果顯示,術后患者狹窄處內徑、透析血流量大于術前,狹窄處峰值流速慢于術前,差異有統計學意義(P<0.05)。提示超聲下行經皮腔內高壓球囊擴張血管成形術效果確切。其結果略優于國內其他中心的結果［13,14］,是因為本次研究所選擇的患者為并不復雜的單純性自體內瘺狹窄患者,彩超引導可以發揮其最大的優勢。同時高壓球囊可以帶來比普通球囊更好的擴張效果,擴張時間均有所降低［15,16］,其近期效果與本院早期研究患者相當［17］,但1 年以上的長期效果如何仍期待以后的隨訪結果。而對于合并有多處狹窄、甚至閉塞或者反復重建等復雜的內瘺患者,因本次研究所限,并未納入,其血流動力學更為復雜,往往需要術者具有更好的超聲水平,或者需要DSA 輔助,或者要結合動脈入路等。國內其他的相關研究表明,對于這類患者,進行良好的術前評估,做好手術預案,也同樣能取得較好的療效,但手術復雜度、手術費用、并發癥發生率、術后再狹窄率等無疑會隨之增加［18,19］。這提示對內瘺建立患者彩超隨訪的重要性,基礎疾病的治療以及相對早期的及時干預可能帶來更長期的內瘺使用時間［20-22］。雖然本次研究未出現血腫、血管破裂、血栓等并發癥,然而相關報道顯示上述并發癥仍有一定的發生率［23］,同時隨著球囊壓力的增加,術中患者疼痛及血管痙攣發生率也明顯增加,往往需要靜脈鎮痛及解痙處理。并發癥的發生與術前對整個通路狹窄的全面性評估以及手術中穿刺入路的選擇、擴張球囊類型及直徑的選擇、打開以及操作均有關,因此要不斷提高自身專業技能,特別是提高超聲引導水平,及時了解并發癥發生原因并規避,從而達到理想的治療效果。本次研究所選取的患者數量有限,其長期療效如何,需要更大的樣本量及進一步長期隨訪來提供更多的證據。

綜上所述,彩超引導下經皮腔內高壓球囊擴張血管成形術治療自體動靜脈內瘺狹窄的療效確切,具有安全、簡便易行的特點,基層醫院也能開展,可較好延長內瘺使用時間,提高患者維持性血液透析質量。