超聲引導(dǎo)下門靜脈穿刺介入治療肝硬化門靜脈系統(tǒng)血栓的療效分析

徐蓓佳 李潔 劉寶真 李建志

肝硬化為常見慢性進(jìn)行性肝病,早期無癥狀或見食欲減退、疲倦乏力、腹部不適等,有明顯癥狀時多已發(fā)展為肝硬化晚期［1］。門靜脈系統(tǒng)血栓是肝硬化常見并發(fā)癥,是指門靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈管腔被血栓部分或完全阻塞,不僅會使患者肝臟損傷加重,同時對患者預(yù)后產(chǎn)生影響［2］。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)發(fā)展,門靜脈系統(tǒng)血栓診斷率不斷提高有利于及時給予患者針對性治療以促進(jìn)恢復(fù),臨床常見治療為抗凝和介入治療［3］。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下門靜脈穿刺介入治療肝硬化門靜脈系統(tǒng)血栓的臨床療效,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年1 月～2020 年10 月本院收治的54 例肝硬化門靜脈系統(tǒng)血栓患者的臨床資料,其中男36 例,女18 例；年齡40～70 歲,平均年齡(50.18±8.05)歲；酒精肝硬化11 例,肝炎肝硬化28 例,代謝性肝硬化7 例,其他8 例；Child-Pugh分級：A 級19 例,B 級24 例,C 級11 例。

1.2 方法 選擇Philips-IU22 型彩色多普勒超聲診斷儀,選擇日本八光18G PTC 針,探頭頻率設(shè)置為2～5 MHz。入路方式為經(jīng)皮穿肝入路,選定門靜脈穿刺進(jìn)針部位,避開膽管以便導(dǎo)管順利進(jìn)入門靜脈主干,常規(guī)消毒、局部麻醉后在探頭引導(dǎo)下穿刺門靜脈,穿刺過程中指導(dǎo)患者屏氣,避免針尖劃破肝表面,B 超監(jiān)測下見針尖進(jìn)入門靜脈后停止試抽吸,若回血通暢則進(jìn)行門靜脈內(nèi)置管。通過導(dǎo)管、導(dǎo)絲、血栓切割裝置對血栓進(jìn)行清除抽吸,殘余血栓可通過球囊擴(kuò)張、壓迫以及覆膜支架覆蓋等方式保持血管腔通暢。術(shù)后給予患者門冬氨酸鳥氨酸靜脈注射,持續(xù)3 d,門冬氨酸鳥氨酸顆粒、乳果糖口服1 個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后門靜脈通暢、隨訪及轉(zhuǎn)歸情況參考文獻(xiàn)［4］分為完全通暢、部分通暢、失敗；②參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［5］評定手術(shù)前后門靜脈血栓Yerdel 分級情況；③肝門靜脈指標(biāo)：手術(shù)前后門靜脈內(nèi)徑、脾靜脈內(nèi)徑、血流速度、脾臟肋間厚度情況；④靜脈壓：手術(shù)前后肝靜脈自由壓、肝靜脈楔壓、肝靜脈壓力梯度情況；⑤患者預(yù)后影響單因素、多因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；相關(guān)因素分析采用Logistic 回歸分析。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后門靜脈通暢、隨訪及轉(zhuǎn)歸情況 54 例患者術(shù)后門靜脈完全通暢38 例(70.37%),部分通暢15 例(27.78%),失敗1 例(1.85%)。術(shù)后所有患者均未失訪,隨訪期間術(shù)后第3 個月出現(xiàn)1 例消化道再出血、術(shù)后第6 個月出現(xiàn)2 例消化道再出血、術(shù)后第12 個月出現(xiàn)2 例消化道再出血,均行介入治療,復(fù)發(fā)率為9.26%(5/54)。隨訪期間死亡6 例,其余患者存活,總生存率為88.89%(48/54)。

2.2 手術(shù)前后門靜脈血栓Yerdel 分級比較 術(shù)后門靜脈血栓Yerdel 分級情況優(yōu)于術(shù)前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 手術(shù)前后門靜脈血栓Yerdel 分級比較［n(%)］

2.3 手術(shù)前后肝門靜脈指標(biāo)比較 術(shù)后患者門靜脈內(nèi)徑、脾靜脈內(nèi)徑、脾臟肋間厚度小于術(shù)前,血流速度快于術(shù)前,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 手術(shù)前后肝門靜脈指標(biāo)比較()

表2 手術(shù)前后肝門靜脈指標(biāo)比較()

注：與術(shù)前比較,aP<0.05

2.4 手術(shù)前后靜脈壓比較 手術(shù)前后患者肝靜脈自由壓比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后肝靜脈楔壓、肝靜脈壓力梯度低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 手術(shù)前后靜脈壓比較(,mm Hg)

表3 手術(shù)前后靜脈壓比較(,mm Hg)

注：與術(shù)前比較,aP<0.05

2.5 患者預(yù)后單因素分析 存活患者的電解質(zhì)紊亂占比27.08%、Child-Pugh 分級C 級占比25.00%低于死亡患者的66.67%、83.33%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；存活患者與死亡患者的性別、病程、住院時間、脾切除、肝性腦病、腹水、消化道出血情況比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 預(yù)后單因素分析(n,)

表4 預(yù)后單因素分析(n,)

注：與死亡患者比較,aP<0.05

2.6 Logistic 回歸分析 Logistic 回歸分析顯示,Child-Pugh 評分C 級是患者死亡的影響因素(P<0.05)。見表5。

表5 Logistic 回歸分析

3 討論

臨床認(rèn)為肝硬化門靜脈系統(tǒng)血栓發(fā)病機(jī)制包括血管內(nèi)皮損傷、門靜脈流速下降、血液高凝狀態(tài)［6］。當(dāng)機(jī)體腹部產(chǎn)生炎癥、感染、外傷刺激后門靜脈周圍危險因素對血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生損傷,從而激活促凝因子,致使形成血栓［7,8］。正常機(jī)體血液促凝-抗凝為平衡狀態(tài),但肝硬化患者凝血因子Ⅷ明顯增加,且隨肝功能減退其抗凝血酶、蛋白C 水平下降,打破促凝-抗凝平衡,使血液處于高凝狀態(tài)從而形成血栓［9,10］。門靜脈系統(tǒng)血栓采取抗凝治療其臨床效果明顯,但仍有部分患者不適合或治療效果不佳,對于以上患者臨床逐漸采用介入治療［11］。

經(jīng)門靜脈介入治療是臨床常見方式,此外還有經(jīng)腸系膜上動脈、經(jīng)頸靜脈途徑分別為間接途徑和介入性門體分流術(shù)［12］。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后門靜脈血栓Yerdel 分級情況和門靜脈內(nèi)徑、脾靜脈內(nèi)徑、血流速度、脾臟肋間厚度和肝靜脈楔壓、肝靜脈壓力梯度較術(shù)前改善明顯,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示超聲引導(dǎo)下門靜脈穿刺介入治療肝硬化門靜脈系統(tǒng)血栓可明顯改善門靜脈系統(tǒng)相關(guān)指標(biāo),從而改善血栓,其原因可能是超聲引導(dǎo)下可實時觀察門靜脈動態(tài)變化情況,可避免反復(fù)穿刺以及對患者肝區(qū)周圍部位造成損傷手術(shù)穿刺、介入成功率明顯提高,通過導(dǎo)管、導(dǎo)絲、血栓切割裝置對血栓進(jìn)行清除,促進(jìn)門靜脈通暢從而使血液灌流恢復(fù)正常進(jìn)一步改善胃腸道淤血、門靜脈指標(biāo)以及肝功能。本研究對患者預(yù)后影響因素分析結(jié)果顯示,Child-Pugh 分級C 級是患者死亡的影響因素(P<0.05)。提示Child-Pugh 分級C 級可提示患者不良預(yù)后,可根據(jù)評分及時調(diào)整干預(yù)措施以減少患者死亡,促進(jìn)其生存質(zhì)量提高。

綜上所述,肝硬化門靜脈系統(tǒng)血栓在超聲引導(dǎo)下行門靜脈穿刺介入治療可有效改善血栓狀態(tài),促進(jìn)門靜脈通暢,另外Child-Pugh 分級C 級在患者預(yù)后判斷中可提示不良預(yù)后。由于本研究樣本量較少,關(guān)于門靜脈穿刺介入治療其臨床具體價值有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。