醫保基金監管現存的問題與解決對策研究進展

毛志梅

桂林市臨桂區醫療保障事業管理中心 廣西 桂林 541199

近年來，隨著社會經濟不斷發展，各行各業均踏上轉型升級之路。多項研究顯示，對工作形式進行改革﹑創新，可有效促進社會發展，以此促進相關工作發揮應有效能，其中包括醫保基金監管[1]。醫保基金監管是保護醫保基金安全的重要方式，據調查，自2008年，美國醫療保健支出共2.34億美元左右，其中3%～10%主要是因欺詐產生[2]。故欺詐騙取醫保基金對醫保制度可持續發展帶來嚴重影響。近年來，我國醫療保險呈逐年發展趨勢，特別是在新醫改時期，醫保經辦服務與醫保支付方式改革不斷推進[3]。但現就我國醫保基金監管而言仍存在一些問題，其中醫療服務領域違規﹑違約行為仍大量存在，因此針對醫保基金監管中存在的問題，應及時采取有效的解決對策，以不斷加強醫保基金監管工作[4]。因此本文就醫保基金監管現存的問題與解決對策研究進展做一綜述，旨在日后完善醫保基金監管工作提供一定的理論依據。

1 加強醫保基金監管重要性

醫保是一種社會保障制度，其提供的服務范圍涉及面較廣，其中包括醫療保險﹑醫療救助﹑就醫服務等，以減輕居民因疾病導致的經濟壓力為主要目的。在醫療服務過程中，醫保基金是最大購買方，為患者應對疾病風險主要經濟儲備來源，而加強醫保基金監管工作，可有效維護患者利益，同時可有效維持社會穩定[5]。加強基金監管工作，可促進醫保制度不斷改進﹑完善，以此保障基金平穩性；除此之外，加強醫保基金監管工作，可促進醫療服務行為更為規范﹑合理。近年來，隨著全民醫保實現，醫保服務項目也隨之增加，而醫保基金可合情合理的購買醫保服務[6]。因此加強醫保基金監管工作，可使醫療服務供給行為更為規范﹑合理，可使患者獲得更大利益。

2 醫保基金監管中存在的問題

2.1 醫保身份真實性難以確定

近年來，隨著互聯網技術覆蓋，將其納入醫保后，即時結算的實施，線上線下醫療服務實行公平的醫保支付政策，患者足不出戶進行網上診斷報銷，極大程度降低就醫成本。但會造成參保患者利用這一便捷性頻繁進行小病問診，互聯網醫療便捷性，存在誘導患者過度使用醫療資源可能性[7]。醫保患者利用醫保卡提前或定期為自身或他人購買部分暫時不需要的藥品進行囤積，而出現“刷單”現象。雖現有實名認證審核醫保報銷患者身份，但患者使用醫保卡代他人虛開藥物，或持有患者醫保卡信息﹑身份證的非醫保患者，無法避免在網上就診購藥后報銷現象，患者醫保身份真實性無法明確，進而增加虛開藥品﹑醫保套現等問題發生，導致醫療費用不合理現象增加，加劇醫保基金浪費，增加醫保基金監管難度[8]。

2.2 監管途徑較為單一

目前關于醫保基金監管的方式，多是由行政與經辦進行監管，監管途徑較為單一。其中行政監管主要是由醫保行政部門人員進行監管，其監管主要依據行政處罰權﹑監督檢查權；而經辦監管，主要依靠的是醫保經辦機構進行監管，主要是依據醫保協議[9]。就目前醫保形式而言，以全民醫保為主，參保群體較為龐大，具有非常復雜的醫藥結構，醫療服務呈多樣化，以此為醫保行政與經辦人員帶來嚴重影響[10]。故單獨依據行政﹑經辦進行監管，難以滿足現實要求。除此之外，醫保經辦機構是一種事業單位，激勵機制尚存在一定的不足之處。同時經辦機構與醫療服務購買具有密切相關的聯系，主要是由醫保行政部門的委托為監管權力。因醫保經辦機構與醫藥機構所簽署的協議，其基本無約束力，且大部分協議本身存在一定的不規范性，造成協議監管能力較差，且經辦機構與醫療服務購買具有密切相關的聯系，主要是由醫保行政部分委托執行監管，故在實際過程中不具備行政處罰權[11]。故僅依靠行政與經辦監管，其形式較為單一，外部力量不足。

2.3 缺乏互聯網醫保基金監管法律﹑法規

目前中國醫療服務中針對醫保基金監管，主要依據《中華人民共和國社會保險法》，但針對關于欺詐騙取社保基金相關行為表述尚未明確[12-13]。國務院至2021年2月19日發布，5月1日正式實施的《醫療保障基金使用監督管理條例》及其他相關法律規定，針對醫保基金使用與監管作出進一步明確規定。明確醫保行政部門﹑定點醫藥機構﹑經辦機構等基金使用相關主體職責，是目前我國醫療保障領域的首部行政法規。但目前是互聯網時代，將其用于互聯網醫保基金的監管是否適用還應進一步進行探究。加之法律法規出臺相對滯后，對醫保基金監管的調查﹑取證﹑界定﹑處理﹑處罰互聯網醫保的違規行為方面缺乏法律授權[14]。

3 針對醫保基金監管問題采取的解決對策

3.1 完善醫保患者身份識別系統

互聯網就診前，應先錄入患者身份信息，以保障個人就診信息真實性，就診后進行醫保報銷前，應經過醫保身份信息與人臉識別信息雙重驗證，以確保醫保報銷為醫保卡持有人操作。且為避免藥品“刷單”現象出現，應適當限制醫保患者每日線上就診醫療費用報銷次數，同時依據居民醫保與職工醫保報銷比例，明確每次線上就診后醫保最高支付額度[15]。

3.2 轉變醫保基金監管理念，組建多主體參與的監管體系

為完善監管體系，應不斷轉變醫保基金監管理念，加強經辦監管激勵性，要求讓更多主體參與到醫保基金監管中[16]。而為使更多主體參與到醫保基金監管，應積極發揮市場力量，充分發揮市場在監管中的主體作用；同時加快推進醫保標準化與信息化建設，對接“互聯網+監管”建設，加快醫保智能監管體系建設，以增強部門間信息交換共享，實現全國醫療相關信息系統互聯互通。醫保部門還應建立一體化的信息監管平臺，使用大數據提升醫保基金監管工作效率，將醫療費用稽核與審核功能融入其中，以此提升醫保基金監管工作效率﹑質量，節約更多人力[17]。

3.3 出臺互聯網醫保基金監管法律

應積極出臺有關互聯網醫保監管法律法規，以推動互聯網醫保基金監管發展，針對性出臺互聯網醫保基金監管法律法規，監管法律條文規定應具體﹑明確﹑操作性強，明確涉及到的法律使用范圍﹑監管執法主體權限與程序等，確保互聯網醫保基金監管有法可依；且互聯網醫保基金監管法律﹑法規也應與刑法等相關法律銜接，以做好各法規之間各有側重并相互銜接，促使不同效力層次法律法規共同構成監管法律的有機整體，以形成更為完善的醫保基金監管法律制度。

4 小結

監管工作的開展對醫保基金的運作具有重要意義，隨著全面醫保實現，醫保覆蓋面逐漸擴大，加強醫保基金監管工作至關重要。但就目前醫保基金監管工作而言，尚存在醫保身份真實性難以確定﹑監管途徑較為單一﹑互聯網醫保基金法律﹑法規不健全等問題，針對上述問題，可完善醫保患者身份識別系統與醫保監管制度，增加決策層注意力分配，并轉變醫保基金監管理念，組建多主體參與的監管體系，同時出臺互聯網醫保基金監管法律等以強化醫保基金監管，促進醫保穩定發展。