呼氣末二氧化碳分壓在急診急危重癥中應用的研究進展

蘭敏

德保縣人民醫院急診醫學科 廣西 百色 533700

急診科是救治危急重癥的主要場所，隨著臨床不斷提高急診科救治水平，危重癥患者救治期間需要監測的項目也越來越多，其中呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)已經在麻醉監護﹑危重癥患者監護中獲得廣泛應用[1]。PETCO2即呼氣末期呼出氣中二氧化碳濃度，因二氧化碳屬微量氣體，因此在呼出氣體中檢測二氧化碳可認為是體內產生的，較好反映了肺排出二氧化碳的生理過程[2-3]。文章就呼氣末二氧化碳分壓在急診急危重癥中應用的研究進展做一綜述報道如下:

1.PETC02的基本原理

機體組織細胞新陳代謝過程中產生二氧化碳，二氧化碳的新陳代謝率決定了機體在一定時間內產生的二氧化碳總量，經血液循環中二氧化碳進入到肺部，因二氧化碳具有較強的彌散能力，極易由肺毛細血管進入肺泡內，交換氣體后，動脈內與肺泡內平衡的二氧化碳水平，呼出氣體應為肺泡氣，因此正常情況下PETCO2與動脈血二氧化碳分壓﹑肺泡氣體中的二氧化碳分壓基本相等[4-5]。

2.PETC02的監測方法

二氧化碳可吸收特定波長的紅外線，目前測定PETCO2的方法包括比色法﹑紅外線法﹑質譜儀法；collier發明了快速紅外線呼出氣二氧化碳分析技術，具有方便測定﹑迅速反應的特點[6]。PETCO2技術包括旁流式﹑主流式2種取樣方法，其中旁流式指檢測經取樣管沖氣道內持續吸出部分氣體，傳感器不直接與通氣回路，未增加額外的無效腔與管路額外的重量，如果患者未建立高級人工氣道，在鼻咽部置入改裝后的取樣管亦可獲得精確的測定結果，缺陷包括反應速度緩慢，采樣管細長，存在扭曲風險，分泌物易阻塞管道影響測量，在兒童麻醉監護中需要注意補充因取樣兒丟失的氣體[7]。主流式指在患者的呼吸管道上連接傳感器，應用優勢包括可直接接觸氣流，方便快速識別，氣道內水蒸氣與分泌物可較小的影響監測效果，無丟失氣體，缺陷指傳感器較重，提高額外的無效腔量，不可在未建立高級人工氣道患者中應用[8-9]。

3.PETC02在人工管路中的應用

3.1 置入鼻胃管與判定

臨床置入鼻胃管是急診科常見的輔助操作技術，但操作重難點在于準確置入管路與確定位置，有研究表明采用PETCO2監測法在提高正確置管率﹑特異度好﹑降低異位率﹑漏判﹑誤判情況，提高患者安全性與臨床工作效率[10]。

3.2 急診內科﹑外科疾病中應用PETCO2

急診慢阻肺﹑肺栓塞﹑膿毒癥﹑敗血癥等多種危急重癥內科疾病中均可應用PETCO2，專家共識提出監測PETCO2可篩查肺栓塞，通過比較PETCO2與PaCO2水平，如PaCO2上升﹑PETCO2降低﹑結合D-二聚體等指標則可能提示肺栓塞，同時臨床建議采用PETC02監測判斷小氣道梗阻，警惕慢阻肺﹑重癥哮喘等疾病，小氣道梗阻的特征性變化為PETCO2波形在III時相出現斜向上的鯊魚鰭樣[11]。臨床認為測定PETCO2可評估創傷預后，對改善分診﹑排除嚴重損傷有重要價值[12]。

3.3 PETCO2在心肺復蘇中的應用

心臟驟停可影響心臟泵血與收縮能力，嚴重者可威脅生命安全，心臟驟停搶救過程中必須開展心肺復蘇，心肺復蘇的實施效果可對疾病預后產生直接影響，因此救治過程中十分有必要動態監測心肺復蘇的效能[13]。PETCO2是唯一無創而迅速精準評估措施，已被諸多研究證明該指標可反映心臟驟停患者心肺復蘇有效性的重要指標。近幾年研究表明PETCO2與心輸出量相關性較好，2010年美國心臟協會在心肺復蘇與心血管急救指南中提出在心肺復蘇中應用PETCO2監測，可提高心肺復蘇質量[14]。目前大量研究提出心肺復蘇搶救過程中監測PETCO2與患者存活率﹑復蘇質量﹑復蘇成功率有直接聯系，因此監測PETCO2可作為評估心肺復蘇質量與疾病預后的有效指標，復蘇過程中持續監測PETCO2指標值變化可直接反映復蘇中胸外按壓效果，提前預測心肺復蘇后自主循環恢復效果，可幫助提高搶救成功率，簡而言之PETCO2水平越高則提示心肺復蘇治療效果越樂觀[15]。

3.4 氣管插管中的應用

目前臨床監測PETCO2中最肯定的效果即是判斷氣管插管的位置具體在氣管還是食道內，氣管插管可保證通暢的呼吸道環境，用于搶救有用通氣，在搶救危重癥患者中一旦出現氣管插管失誤則可能直接導致患者死亡，因此成功插管﹑確定氣管導管的位置十分重要[16]。諸多意見表明PETCO2可提高氣管插管成功率，確保氣管導管位置正確。

3.5 機械通氣中應用PETCO2

急診搶救危急重癥患者中必要的環節之一包括機械通氣，針對呼吸功能不全患者建立人工氣道提供呼吸支持，在機械通氣的不同時間段中PETCO2與PaCO2具有良好的相關性，機械通氣狀態下監測PETCO2指標值變化可反映PaCO2變化，連續監測PETCO2可指導及時更換呼吸模式，調節呼吸參數，指導脫機時機，早期發現呼吸機故障，具有參考意義。

3.6 指導脫機時期﹑調整呼吸機障礙

臨床認為患者有自主呼吸的特征是凹陷在CO2波形呼氣平臺時出現，并且機體與呼吸機存在對抗表現，可考慮變化通氣模式，減少輔助呼吸頻率，如有必要可停機暫停治療，如果患者可在自主呼吸條件下維持PETCO2的正常水平，可考慮為患者脫機，臨床通過監測PETCO2可早期發現呼吸機是否障礙，對正在接受機械通氣患者而言，一旦發生氣管梗阻﹑泄氣﹑導管彎曲等情況時會立刻出現PETCO2數值﹑形態變化與報警。PETCO2壓力波形高尖﹑平臺降低則提示氣管﹑導管部分阻塞；PETCO2數值立即降到0則提示氣管導管接頭脫落；PETCO2數值上升則提示呼氣瓣失靈。

3.7 指導調節呼吸機參數

急診針對機械通氣患者監測PETCO2指標值可早期發現通氣不良或過度，提示優化通氣條件，有研究提出機械通氣治療3h后PETCO2指標值如仍然>55mmHg，則提示吸呼比參數小﹑通氣時潮氣量小；故排除高熱﹑碳酸氫鈉導致CO2增加，臨床需要適當增加分鐘通氣量﹑呼吸頻率，預防潴留CO2破壞內環境平衡導致循環系統并發癥[17]。臨床監測PETCO2有助于更換通氣方式，如調節不同呼吸參數至適合水平，選擇最優呼氣末正壓通氣(PEEP)指標值，關注PETCO2與PaCO2水平差值以調節PEEP值，臨床通常認為PEEP值最佳時PETCO2值最小。

4.小結

PETC02是多種急診危急重癥疾病中可持續的無創檢測措施，PETCO2指標值可反映機體代謝﹑呼吸﹑循環功能，優勢包括快速反應﹑簡單﹑無創﹑持續等，可迅速有效的幫助醫師評估異常情況，同時指導評價病情與預后，在急診危急重癥中監測PETCO2可指導疾病救治﹑提高搶救成功率，改善疾病預后。此外監測PETCO2可減少有創操作，提高就診體驗，降低醫療成本，拉近護患關系，提高社會效益，在急診危急重癥患者中的應用前景廣闊。隨著臨床更加重視精準醫療與醫療安全，PETCO2監測技術也在臨床獲得廣泛應用，但PETCO2監測結果準確性可能受到無插管自主呼吸狀態下患者取樣時的空氣影響，故此PETCO2監測在無插管狀態下應用具有較大爭議，加之認知不足，目前臨床尚未將PETC02作為常規監測項目，這一系列問題有待于繼續深入研究。