犬咬傷急診治療的進展

羅洋

柳州市潭中人民醫院 廣西 柳州 545007

狂犬病屬于一種病毒性急性傳染病，主要對中樞神經系統造成侵襲，屬于一種人畜共患傳染病[1]。狂犬病的主要臨床特征為進展性癱瘓﹑咽肌痙攣﹑怕風﹑恐水，其中最大的特征為怕風﹑恐水，故又稱“恐水癥”。狂犬病的傳播途徑主要為貓﹑犬咬傷，一旦發病，病死率為100.0%。根據疾病控制和預防中心提供的最新狂犬病的流行病學最新數據發現，約有85%的犬咬傷病例主要病變部位為四肢，約有12%的犬咬傷病例為嚴重的撕裂傷﹑貫穿傷[2]。犬咬傷病例的創口特點具有縫合延期﹑遷延難愈﹑并發癥多﹑強傳染性等特征，增大了臨床治療難度，目前主要治療方式包括免疫球蛋白注射﹑狂犬疫苗接種及時規范化﹑傷口及時消毒﹑清洗等，本文對近年來急診治療犬咬傷的研究進展進行綜述﹑分類介紹。

1 犬咬傷的季節特點和人群

犬咬傷急診就診患者存在季節效應和周末效應，一般冬季就診人群較少，夏季就診人數較多；犬咬傷的損傷類型包括擦傷﹑撕裂傷﹑撕脫傷﹑刺破傷。犬咬傷人群一般女性多于男性，1-10歲是犬咬傷的重點人群[3]。全球每年因狂犬病導致的死亡人數達到5萬多，而絕大多數病例發生在發展中國家。我國也屬于人狂犬病嚴重流行的國家之一，發病數僅次于印度。自1997年起，全國部分省份狂犬病發病呈逐年上升趨勢，部分地區疫情上升十分明顯，發病和死亡人數不斷增多。

1.1 狂犬病的病原學和流行病學

1.1.1 狂犬病的病原學 狂犬病毒形似子彈，結構完整，為固定毒株﹑街毒株。狂犬病毒不耐熱，在50°C時1小時，1000°C時2分鐘即可滅活；狂犬病毒對酸﹑堿﹑新潔爾滅﹑福爾馬林等消毒藥物敏感；70%酒精和20%的肥皂水亦能使病毒滅活。

1.1.2 狂犬病的流行病學特征 狂犬病的傳染源為帶病毒的動物，主要是病犬，其次為食血篇幅﹑狐貍﹑狼﹑貓等野生動物，近年來多次研究報道認為某些“健康”的貓﹑犬也可傳播。另外，狂犬病的主要傳播途徑為通過咬傷﹑抓傷﹑舔傷人體皮膚或粘膜﹑宰殺病獸﹑剝皮而感染，人群具有普遍易感性。人體被咬傷后發病與否與下列因素密切相關：（1）咬傷部位：頭﹑面﹑頸咬傷后，發病幾率較高；（2）咬傷程度：咬傷創口大而深者，發病幾率較高；（3）傷口局部處理情況；（4）咬傷后處理：足量﹑全程﹑及時注射狂犬病疫苗及免疫球蛋白者發病率低；（5）機體免疫狀態。狂犬病的發病以春夏季節發病率最高，患者男多于女，以農村青年為多。

1.1.3 狂犬病的發病機制 狂犬病毒經咬傷﹑抓傷后進入皮膚黏膜傷口，在局部大量繁殖，侵入神經軸索，進而侵犯中樞神經系統，傳出神經擴散至唾液腺等組織；迷走神經核舌咽神經核舌下神經核出現吞咽肌呼吸肌痙攣，進而出現吞咽困難﹑呼吸困難﹑恐水；另外可引發交感神經損傷，出現汗腺及唾液腺分泌增高。狂犬病的發病機制主要經歷三個階段：（1）組織內病毒小量增殖期；（2）侵入中樞神經期；（3）向各器官擴散期。狂犬病毒的病理改變為多數病例在腫脹或變性的神經細胞漿中，可見1-數個圓形或卵圓形﹑直徑約為3-10um的嗜酸性包涵體，即內基小體，內基小體為病毒集落，特異性具有診斷價值。

2 評估及判斷犬咬傷傷情

2.1 傷情判斷

按照肢體功能﹑污染情況﹑創口深度﹑范圍﹑咬傷部位評估是否為肌腱損傷撕裂﹑皮膚撕脫傷﹑貫通傷﹑皮膚裂傷等，必要時可進行X線平片檢查有無骨折，主要有無出血性休克。

2.2 評估傷口

按照2016版《狂犬病預防控制技術指南》中將狂犬病暴露程度分為三個等級：III級：皮膚貫穿傷抓傷﹑咬傷單處或多處，臨床出現皮下組織或出血肉眼可見，皮膚破損處被舔舐，被動物唾液污染黏膜[4]；II級：皮膚裸露被輕咬傷，擦傷﹑抓傷輕微﹑無出血，壽宴對暴露處皮膚是否出現破損仔細監測，當肉眼無法評估時，可在暴露處予以乙醇擦拭，若出現疼痛感，說明皮膚出現破損；I級：動物喂養或接觸，皮膚完整被舔舐，皮膚接觸狂犬病病理或動物出現排泄物分泌。

3 暴露后處理傷口

3.1 分級處理

研究指南指導，預防狂犬病處置門診臨床醫師在評估暴露級別后，馬上處理傷口：I級暴露者無需予以處理；II級暴露者，馬上傷口處置，同時予以狂犬病疫苗接種；III級暴露者，傷口馬上處理，根據相關規定予以狂犬病疫苗接種，應用狂犬病被動免疫制劑[5]。

3.2 沖洗消毒

傷口覆蓋無菌敷料，在創口周圍2-3次予以肥皂液和無菌刷刷洗，后沖洗生理鹽水；予以生理鹽水﹑20%肥皂水交替沖洗傷口內部；后予以生理鹽水﹑3%過氧化氫溶液沖洗傷口；若傷口較深，可予以高壓脈沖器械或注射器深入深部傷口灌注清洗，沖洗時間需超過15分鐘；后予以苯扎氯銨溶液﹑0.05%等滲聚維酮消毒創口內部；可予以專業狂犬病清洗劑及清洗儀器處理傷口內部[6]。

3.3 清創

將皮膚破碎﹑失活部分予以切除，將異物﹑血塊由淺入深清除，將皮下肌肉﹑筋膜﹑組織失活部分予以切除，清創徹底后，創口內部予以聚維酮碘表溶液再次沖洗，手術操作者進行手術器械﹑敷單﹑手套更換后再次消毒[7]。

3.4 外科處置

研究指南建立需按照損傷的組織器官的具體狀態，如修復難度﹑可能感染性﹑受損程度予以相應的專科處置，進行延期﹑II期﹑I期修復。對于手部受損﹑感染傷口﹑較深的穿刺傷無需縫合，可逐步縫合頭面部咬傷以減低瘢痕的形成[8]。

3.5 特殊部位的處理

3.5.1 頭面部 清創徹底﹑標準可有效防止感染的發生，后馬上予以一期縫合，減低縫合后傷口的感染率，愈合速度更迅速；對于眼球破裂病人先處理眼球破裂傷，后予以妥布霉素滴眼液沖洗后，進行傷口探查，將眼內脫出的組織予以最大程度的還納，后對結膜﹑鞏膜﹑角膜裂傷予以間斷縫合。球周予以2.5mg地塞米松﹑20000U妥布霉素常規注射[9]。

3.5.2 乳房 乳腺有乳腺葉15-20個，每個腺葉均有輸乳管一個，呈現放射狀排列；可按照乳腺管方向﹑解剖學特征，盡量的防治腺管及乳腺小葉的受損[10]。

3.6 傷口負壓治療

傷口負壓治療可顯著縮短恢復時間，減低感染率的發生。研究表明，-125mmHg與-75mmHg的負壓療法的愈合時間﹑感染時間﹑感染率差異不明顯，但與高負壓相比，病人對于低負壓的耐受度更高[11]。

4 藥物治療

4.1 人用狂犬疫苗

研究表明，Esson5針法和四劑2-1-1程序的免疫原性相同，其安全性﹑效力液相同；妊娠期女性暴露后也需要按計劃免疫，對胎兒無明顯影響；當某一劑次疫苗在延遲接種一日或數天后，后期的接種劑次也許相應的延順[12]；低于2歲幼兒可注射在大腿前外側肌，而超過2歲兒童及成人可注射于上臂三角肌處[13]。

4.2 免疫球蛋白

根據研究指南規定，全部第一次暴露的III級暴露者，和頭面部暴露的II級者﹑予以免疫抑制劑長期大量應用﹑免疫缺陷病變者需予以狂犬病被動免疫制劑。徹底清創傷口后，根據體重評估注射劑量，20U/kg；全部傷口需予以浸潤性注射，當注射后出現余量后注射至同側大腿前外側肌群或頸背部肌群處，可促進早期產生全身循環抗體，顯著增強局部傷口的抗體中和水平[14-16]。

5 小結

對于狂犬病的預防﹑治療的重點在于清創徹底，同時予以狂犬疫苗早期注射，必要時可聯合應用免疫球蛋白，近年來對于犬咬傷的治療﹑預防取得了一定的研究進展，但仍有較多的問題需要進一步深入研究[17-19]。犬咬傷的急診治療水平主要包括心理干預﹑健康宣教﹑接種疫苗﹑處理清創﹑評估傷口等內容，對犬咬傷進行規范化評估傷口流程，予以個性化針對性護理﹑健康宣教，按照免疫正規流程進行疫苗接種[20]。臨床需不斷的更新﹑掌握狂犬病的預防﹑治療的技術，積累臨床經驗，予以精準綜合療法，不斷的提高臨床醫護服務質量。