維持性血液透析病人的血管通路護理研究進展

李金梅

平南縣人民醫院 廣西 貴港 537300

前言：

對患者進行維持性血液透析治療，主要是通過相關醫療器械引出機體血液，并對此進行凈化，將凈化后的血液再返回機體，以此維持患者機體正常血液循環，起到治療疾病的目的。但因此種方法易出現相關并發癥，所以需對血管通路實施有效護理，可顯著提升血透效果，維持機體生命體征穩定。血管通路特點主要有：可達到有效透析所需的血流量；可重復使用，操作復雜性低，不影響日常生活；不影響心血管功能，可見對血管通路護理至關重要。

1 血管通路類型

1.1 臨時性血管通路

①直接動靜脈穿刺法：在血管通路建立后，此種穿刺方法不會影響血液循環，可達到正常血流量，且不會增加心肌負荷。但是，因不會留置動靜脈穿刺，需多次進行穿刺，目前在臨床中應用較少。②股靜脈置管：在20世紀，臨床在進行血管通路建立時采用股靜脈置管，并逐步應用于臨床，但在實際應用期間，此種方法使患者下肢活動受限，易導致患者出現下肢深靜脈血栓，同時導管位置較為隱蔽，可增加感染風險[1]。③鎖骨下靜脈置管：20世紀，臨床使用Uldall導管建立血管通路，放置于鎖骨下，對導管有較好的清潔效果，感染率低，可達到正常的血流量。但是對穿刺者穿刺技術有較高要求。④動靜脈置管：是一種可留置針頭的穿刺方法，進針部位在淺動脈搏動較明顯處，在血管中置入套管，將針芯拔下并與動脈管路連接，透析結束后可封管固定[2]。⑤頸內靜脈置管：近年來，臨床對此種靜脈置管方法研究較多，但需在穿刺不足部位多次試針，易出現血腫，疼痛程度高。

1.2 長期性血管通路

①動靜脈外瘺：20世紀，因終末期腎病發病率較高，且短期無法達到治療效果，需通過血液透析治療，臨床在導管鄰近血管中插入Teflon管，可重復使用，具有長期性，能夠在手術后建立血管通道，減少穿刺頻率[3]。但是，由于無法提升導管的穩固性，需使用止血鉗避免穿刺部位出血，同時穿刺易出現感染，在臨床中被其他方式取代。②動靜脈內瘺:a，直接縫合內瘺：目前，隨著醫療技術的發展，臨床制作了皮下動靜脈內瘺，可確保正常血流量，因瘺管在內部，不會對患者日常活動造成影響，且感染率也相對較低。但是，會增加穿刺頻率，且內瘺不成熟時無法使用[5]。b，鈦輪釘內瘺：主要通過鈦輪釘內瘺利用橈動脈及相鄰靜脈建立血管通路，使用鈦輪釘吻合，并發癥較少。但是，若血管口徑相對較小時無法使用，可避免使用期間血管壁撕裂[6]。c，移植血管內瘺：隨著導管分子材料的研發，對人工合成材料或自體血管移植深入研究，但是在實際應用時發現，感染率相對較高。

2 維持性血液透析患者的血管通路護理

2.1 術前護理

因該疾病病情重，且易出現明顯并發癥，多數患者在治療期間存在消極心理，醫護人員應通過與患者交流講解治療流程﹑治療效果以及可能發生的并發癥等，使患者明白出現相關并發癥在治療中不可避免，同時講解相關注意事項，以此可減輕心理壓力，提升治療配合度[7]。在對患者穿刺前，需告知患者保護穿刺部位血管，避免出現肢體壓迫，同時保持皮膚清潔。指導患者進行肢體鍛煉，促進血液循環，提升血管通路建立成功率。

2.2 穿刺護理

醫護人員在穿刺期間，應做到快﹑準﹑穩，確保穿刺針與皮膚角度為20度，穿刺后及時將針柄有效固定，若穿刺失敗應避免在同一位置進行二次穿刺，需更換穿刺部位。若患者穿刺部位血管較細，醫護人員不易觀察，為了避免穿刺失敗導致患者疼痛，可采用罌粟堿對血管進行局部擴張[8]。在治療期間，醫護人員應密切關注血流量，根據血流量對針位進行調整，若血流無法達到正常量，需對針位進行調整，若依然無法達到正常血流量，應重新穿刺，確保血流量正常；密切觀察穿刺部位滲血情況，若有滲血需使用紗布對穿刺部位適當壓迫；拔針期間應使用無菌棉簽止血。

2.3 置管護理

①導管護理：醫護人員在對透析導管連接時，應根據無菌操作完成連接流程，將封管中肝素鹽水抽取，并進行沖洗；若導管出現阻塞，應使用尿激酶沖管，禁止強行推注，以此避免因導管污染增加感染風險。在透析時，醫護人員還應密切關注患者生命體征，若出現低靜脈壓或血流量異常，應對管路進行檢查，確保其通暢；協助患者調整姿勢，確保管路不受外部壓力的影響；治療結束后，應使用無菌紗布包裹固定，以此對導管進行無菌化處理[9]。②皮膚創面護理：定時對置管皮膚進行消毒清理，并更換紗布。消毒時常采用碘伏，同時使用無菌敷料對創口進行包裹[10]。③空氣栓塞預防：靜脈置管應避免空氣栓塞，治療后需將動靜脈端夾閉，擰緊將肝素帽，避免流入空氣，若發生空氣栓塞情況，患者需采取頭低腳高位﹑吸氧等方法消除空氣。

2.4 動靜脈外瘺護理：

①新建外瘺護理：對于建立的外瘺，禁止當時使用，待外瘺成熟后再使用，可顯著降低感染率，同時還可避免出血情況的發生。術后應抬高患者遠端肢體，避免出現外瘺肢體水腫情況的發生[11]。②外瘺口護理：定期消毒外瘺口及皮膚，并使用無菌紗布進行覆蓋，以此可降低感染率。同時，嚴格根據無菌流程操作，透析時使用無菌紗布進行覆蓋[12]。③造瘺側肢護理：避免造瘺側肢受壓，且在該肢體上禁止進行靜脈輸液﹑抽血等；造瘺側肢應遠離水，避免造成管口感染。④血液高凝護理：若患者處于血液高凝狀態，應使用抗凝治療避免血栓。

2.5 動靜脈內瘺護理

①患者術后，醫護人員需適當抬高患者造瘺側肢，并對切口愈合情況密切觀察，若出現水腫及時上報醫師處理。通過聽診方法對內瘺情況進行聽診，是否出現血管雜音，使用觸碰方法觀察是否有震顫，若出現上述情況應協助醫師進行處理[13]。②造瘺側肢運動護理：醫護人員在護理期間，需叮囑患者造瘺側肢需禁止過度用力，避免出現瘺道堵塞﹑撕裂情況的發生。③內瘺使用護理：內瘺成熟時間一般在術后4～8周，在穿刺期間需嚴格掌握穿刺手法，確保一次性穿刺成功，避免對內瘺造成損傷。穿刺期間，應避開靜脈瓣與吻合口部位，可避免內瘺堵塞情況的發生。④透析后，采用無菌紗布壓迫止血。

2.6 人造瘺管護理

醫護人員在對瘺管護理期間，需選擇合適時機進行穿刺，避免過早穿刺，主要是因穿刺過早極易導致瘺口感染﹑出血，多在術后8周進行穿刺[14]。在穿刺期間，壓迫止血時應禁止使用止血帶，可避免瘺管纖維斷裂，多使用繩梯式穿刺。拔針后需采用膠布牽拉止血，在此期間牽拉力度應適當，且壓迫時間不宜過長，若患者出現皮膚瘙癢，需在皮膚中涂抹酒精。

2.7 患者自我護理

醫護人員應對患者及家屬講解自我護理的重要性，并講解血管通路原理﹑護理方法及護理中的注意事項，以此可減少護理中存在的不利影響因素。講解定期檢查內瘺的重要性，同時指導患者內瘺檢查方法，如觸碰感覺震顫方法。

2.8 并發癥護理

感染：在血管通路建立后，感染風險相對較高，在瘺管位極易出現發熱﹑疼痛以及紅腫等癥狀，表明出現了感染。為此，手術期間需嚴格根據無菌操作流程，且術后保持瘺口及與之接觸的皮膚的清潔情況，期間若發生感染，應及時停止內瘺，需要及時停止內瘺，并進行臨時血管通路，采用抗生素進行感染治療。出血：較多患者血管通路建立后，穿刺點極易出現血腫情況，不利于血液循環[15]。所以，建立內瘺后，可采用肝素進行調整，可避免內瘺使用過早，起到較好的止血效果。血栓:醫護人員在護理時，若發現瘺管部位有雜音與無震顫，且出現疼痛感，表明出現血栓的風險較高。為此，醫護人員應定時對瘺管詳細檢查，確保瘺管的通暢性；增加機體營養，使用抗凝藥物，避免出現血栓形成。假性動脈瘤：血管通路建立后，出現假性動脈瘤風險較高，內瘺凸起，若血管瘤小，可使用繃帶適當力度壓迫；若血管瘤大，應及時采取手術治療，在此期間避免對血管瘤穿刺。

結語：

目前，臨床在治療血液透析期間，建立血管通路方式相對較多，且血管通路依然在不斷完善中，可顯著提高患者生活質量，延緩生存期。患者在采用血液透析維持生命時，血管通路建立至關重要，且需長期應用，因此對血管通路采取有效護理措對保持血管通路發揮重要作用。在對血管通路護理期間，醫護人員需關注導致病情加重的各項影響因素，且對并發癥有效預防，可顯著增加血管通路的使用時間，從而提高患者生存質量。