快速康復(fù)外科理念在結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期護(hù)理中的研究進(jìn)展

班彩丹

廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院 廣西 南寧 530199

近年來，結(jié)直腸癌發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，手術(shù)作為此疾病首選療法，其效果可見。但手術(shù)效果受多因素影響，導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)效果呈現(xiàn)個體化差異。例如術(shù)前不良心理狀態(tài)會增加手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)；術(shù)后疼痛﹑腸道功能紊亂以及并發(fā)癥等，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)受阻[1]。同時此手術(shù)發(fā)病人群以中老年人較為常見，合并自身基礎(chǔ)性疾病較多，身體功能日益退化等，造成患者圍術(shù)期管理復(fù)雜，預(yù)后欠佳，因此加強(qiáng)圍術(shù)期管理具有重要意義。近年來臨床將FTS用于胃腸手術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理中取得良好效果[2]。本文對FTS理念在結(jié)直腸癌疾病中應(yīng)用展開綜述如下。

1、FTS概述

FTS理念是由丹麥Henrik Kehlet醫(yī)生提出，是指在圍術(shù)期采用一系列被循證醫(yī)學(xué)所證實的有效護(hù)理措施，以達(dá)到降低患者手術(shù)應(yīng)激﹑減少術(shù)后并發(fā)癥﹑縮短住院時間﹑加速康復(fù)進(jìn)程的目的，尤其是在消化道腫瘤患者的圍術(shù)期干預(yù)方案上發(fā)生了較大的變化，是常規(guī)護(hù)理的延伸以及創(chuàng)新[3]。此理念在臨床護(hù)理中的應(yīng)用，主要流程為術(shù)前﹑術(shù)中﹑術(shù)后三部分，術(shù)前以心理干預(yù)﹑腸道準(zhǔn)備為重點；術(shù)中主要為體溫管理，輸液管理等；術(shù)后為早期進(jìn)食﹑早期活動﹑疼痛護(hù)理﹑并發(fā)癥預(yù)防等。

2、FTS理念在結(jié)直腸癌患者的應(yīng)用

林彬群[4]等學(xué)者研究中指出FTS理念在結(jié)腸直腸癌患者護(hù)理中具有顯著效果，可有效提高患者術(shù)后康復(fù)效果，縮短患者治療時長，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

甘濤[5]等學(xué)者研究中醫(yī)180例結(jié)直腸癌患者為研究對象，對照組患者采用常規(guī)護(hù)理，觀察組采用快速康復(fù)護(hù)理措施經(jīng)比較，觀察組患者術(shù)后住院時間縮短，術(shù)后首次排便以及排氣時間縮短，降低應(yīng)激反應(yīng)。

3、FTS理念在結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期護(hù)理應(yīng)用

3.1 術(shù)前

3.1.1 術(shù)前基礎(chǔ)護(hù)理

結(jié)直腸癌患者入院后，護(hù)理人員應(yīng)依據(jù)患者手術(shù)要求，協(xié)助患者完成相關(guān)檢查，依據(jù)檢查結(jié)果做好術(shù)前評估，以便對患者有一個系統(tǒng)地了解，完善相關(guān)檢查，了解患者各重要器官功能狀態(tài)，遵醫(yī)囑采取各項護(hù)理措施，例如靜脈補(bǔ)充能量，調(diào)節(jié)低蛋白血癥，飲食等，促使患者各器官功能處于最佳狀態(tài)[6]。

3.1.2 心理護(hù)理

相關(guān)研究指出，患者術(shù)前心理變化是影響手術(shù)效果的重要因素，同時會增加患者手術(shù)過程中應(yīng)激反應(yīng)[7]。結(jié)直腸癌患者由于對疾病認(rèn)知不足﹑住院費用昂貴﹑擔(dān)憂康復(fù)效果等因素出現(xiàn)緊張﹑焦慮等情緒。護(hù)理人員應(yīng)主動與患者以及家屬進(jìn)行交流溝通，明確患者負(fù)性情緒產(chǎn)生因素，給予針對性疏導(dǎo)；耐心為患者以及家屬講述手術(shù)的優(yōu)點以及安全性，術(shù)后應(yīng)注意事項等，為其介紹手術(shù)醫(yī)生以及既往治療成功病例，讓患者看到疾病治愈的希望，增強(qiáng)治療信心；與家屬進(jìn)行交流，告知家屬親情支持的重要性，讓患者感到仍然被需要以及尊重，促使患者認(rèn)知自我價值，建立手術(shù)后生活目標(biāo)；投其所好，與患者交流其感興趣話題，在聊天中糾正患者對疾病錯誤認(rèn)知觀，指導(dǎo)患者自我心態(tài)調(diào)整技巧，消除負(fù)面因素；可通過音樂﹑看書等形式，轉(zhuǎn)移注意力，消除焦慮﹑緊張等情緒。

3.1.3 腸道準(zhǔn)備

腸道準(zhǔn)備是避免感染的有效途徑，同時也是保證切口﹑吻合口一期愈合的前提。

傳統(tǒng)護(hù)理是在患者進(jìn)行手術(shù)前3d，開始進(jìn)食無渣半流質(zhì)飲食，以4-5餐/d為宜，進(jìn)食量把控在300ml-500ml，例如稀飯﹑菜湯等，減少糞便，清潔腸道；對于梗阻患者，需要進(jìn)食，給予臨床營養(yǎng)干預(yù)。術(shù)前1d患者進(jìn)食易產(chǎn)氣類食物。但是長時間的進(jìn)食極易造成患者產(chǎn)生饑餓﹑脫水等問題，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)體力不支，疲乏等，阻礙術(shù)后康復(fù)。FST理念護(hù)理建議縮短患者術(shù)前禁食﹑禁飲時間。患者入院后做好飲食宣教，給予半流質(zhì)飲食或者口服腸內(nèi)營養(yǎng)液，蛋白低的病人建議其購買蛋白粉口服增加機(jī)體營養(yǎng)。術(shù)前1d給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，減少腸內(nèi)容物[8]。護(hù)理人員應(yīng)結(jié)合醫(yī)院情況，與手術(shù)醫(yī)師﹑麻醉師進(jìn)行及時溝通，加強(qiáng)多學(xué)科合作，制定術(shù)前禁食工作流程以及個性化禁食方案，提高患者舒適度，降低不良事件發(fā)生率。

3.1.4 液體輸入

手術(shù)過程中以及術(shù)后液體輸入存在爭議。傳統(tǒng)外科手術(shù)在術(shù)中﹑術(shù)后需要輸入大量輸液維持患者血壓處于理想狀態(tài)，但術(shù)后因手術(shù)應(yīng)激因素導(dǎo)致抗利尿激素分泌增加，機(jī)體極易出現(xiàn)水鈉潴留，若大量輸液會加重患者心血管負(fù)擔(dān)，阻礙胃腸功能恢復(fù)。相關(guān)研究中指出，減少液體輸入量有利于減少術(shù)后并發(fā)癥，同時可以有效促進(jìn)患者康復(fù)[9]。因此液體輸入原則應(yīng)以維持患者生命體征的情況下，盡量減少液體輸注。

3.2 術(shù)中

手術(shù)中低體溫是外科手術(shù)常見并發(fā)癥，是指患者在手術(shù)期間核心溫度＜36.0℃，低體溫的發(fā)生會造成患者寒戰(zhàn)﹑疼痛加劇﹑凝血功能受損等。體溫護(hù)理的實施不局限術(shù)中，護(hù)理人員應(yīng)依據(jù)患者手術(shù)制定術(shù)前﹑術(shù)中﹑術(shù)不同階段預(yù)防低體溫護(hù)理措施，術(shù)前以評估低體溫風(fēng)險為主；術(shù)中應(yīng)在患者麻醉誘導(dǎo)期進(jìn)行體溫監(jiān)測，嚴(yán)格調(diào)節(jié)手術(shù)室溫濕度，分別為22℃﹑40%-60%為宜，利用恒溫墊增加患者溫度，使用覆蓋物遮蓋患者無需手術(shù)部位，減少散熱面積，采用預(yù)熱器進(jìn)行輸注液體﹑血制品以及沖洗液預(yù)熱；術(shù)后注重病房溫度管理[10]。

3.3 術(shù)后

3.3.1 體位護(hù)理

手術(shù)結(jié)束后，協(xié)助患者取舒適體位，確保呼吸道通暢，防止患者發(fā)生呼吸道分泌物增多，引發(fā)窒息。護(hù)理人員在術(shù)后4-6h對患者恢復(fù)情況進(jìn)行綜合性評估，協(xié)助患者取半坐臥位，以減輕腹部傷口張力，促進(jìn)腹腔引流。

3.3.2 切口護(hù)理

嚴(yán)密觀察患者切口愈合情況，保持皮膚清潔干燥，同時觀察患者切口有無滲血﹑滲液，紅﹑熱，腫等自覺癥狀，防止發(fā)生切口感染。

3.3.4 疼痛護(hù)理

疼痛是手術(shù)患者最常見的癥狀，在對患者生理造成不適的同時，會增加心理應(yīng)激反應(yīng)，不利于術(shù)后康復(fù)。手術(shù)完成后24h內(nèi)可以依據(jù)患者情況選擇鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行止痛，同時可做好疼痛管理，指導(dǎo)患者自述疼痛程度，依據(jù)評估進(jìn)行干預(yù)，定時使用止痛藥，采用聽音樂﹑看電視等方式幫助患者分散注意力，減輕疼痛感，若效果不佳可以選擇鎮(zhèn)痛藥物肌肉注射[11]。

3.3.5 引流管護(hù)理

結(jié)直腸癌手術(shù)常規(guī)護(hù)理是安置胃管﹑尿管﹑術(shù)后常規(guī)留置腹腔引流管，由于術(shù)后留置時間較長，會增加術(shù)后并發(fā)癥的危險，同時對患者術(shù)后活動造成影響。余立[12]學(xué)者研究中指出，胃管在實際手術(shù)治療過程中較難幫助患者降低腸道壓力，以防出現(xiàn)吻合口瘺等情況，還可能引起患者不適，胃管基本上術(shù)前不放置除非合并腸梗阻。術(shù)后留置導(dǎo)尿管對患者早期下床活動造成影響的同時，會引發(fā)泌尿感染，對于尿管留置，若術(shù)中沒有特殊情況，術(shù)后1d進(jìn)行患者恢復(fù)情況評估，恢復(fù)良好的情況下拔除尿管，從而減輕患者不適，促進(jìn)康復(fù)，術(shù)后2-3天拔出腹腔引流管盡量減少使用腹腔引流管。

3.3.6 飲食/活動干預(yù)

術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)依據(jù)患者恢復(fù)情況，在可接受的范圍內(nèi)，術(shù)后24h即可選擇含有蛋白質(zhì)的營養(yǎng)液飲用，并在術(shù)后72h為患者更換為半流質(zhì)飲食，在術(shù)后當(dāng)天指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行翻身活動，術(shù)后1d進(jìn)行整體評估，指導(dǎo)患者下床活動，可做踝泵關(guān)節(jié)運動，預(yù)防靜脈血栓，術(shù)后3d患者在護(hù)理人員監(jiān)督下進(jìn)行自行翻身，下床活動等[13]。相關(guān)研究表明，早期下床活動可有效促進(jìn)腸蠕動，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，防止長期臥床，引發(fā)靜脈血栓。術(shù)后恢復(fù)經(jīng)口飲食可刺激胃腸道，從而縮短腸麻痹時間，保護(hù)腸功能頻道，提高患者抗感染能力[14]。

3.3.7 并發(fā)癥護(hù)理

術(shù)后觀察患者恢復(fù)情況，并做好并發(fā)癥預(yù)防工作，對患者的恢復(fù)情況進(jìn)行評估，為患者講述自身護(hù)理要點，并發(fā)癥誘發(fā)因素以及干預(yù)措施，促使患者建立正確心態(tài)，早期觀察患者有無腹腔內(nèi)出血，切口感染﹑下肢靜脈血栓等并發(fā)癥[15]。

3.3.8 出院指導(dǎo)

術(shù)后患者恢復(fù)良好，各指標(biāo)穩(wěn)定后，護(hù)理人員協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，并為其進(jìn)行出院指導(dǎo)，告知患者術(shù)后兩個月嚴(yán)格掌握勞動強(qiáng)度，避免提重物﹑過早或者長時間下蹲，適量參加運動，促進(jìn)血液循環(huán)；飲食以高蛋白﹑高維生素﹑低脂肪的少渣食物為主，同時戒煙戒酒，忌辛辣等刺激性食物；制定隨訪計劃，囑咐患者定期復(fù)查。

4、小結(jié)與展望

FST是一種基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的干預(yù)方案，可有效降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少患者住院時間，為患者提供盡早康復(fù)措施，利于康復(fù)，減少患者痛苦。但是FST在臨床應(yīng)用中仍然存在弊端，在理念方面，醫(yī)護(hù)人員以及患者對FST的知識了解以及模式認(rèn)知并不理想；在執(zhí)行層面，F(xiàn)ST護(hù)理干預(yù)缺乏具體流程以及患者反饋機(jī)制，而護(hù)理人員作為護(hù)理工作的實施者，因此應(yīng)不斷加強(qiáng)自身護(hù)理技能，護(hù)理認(rèn)知等，同時做好患者的思想工作，通過小組討論的形式制定具體護(hù)理內(nèi)容實施流程，便于工作的落實，同時建立護(hù)理反饋機(jī)制，便于知曉護(hù)理措施落實過程中的不足，從而加以改正。