急性心肌梗死院前急救的護理進展

羅雪芳

欽州市第二人民醫院 廣西 欽州 535000

AMI具有起病急﹑病情進展迅速﹑病死亡率極高的特點[4]。有研究[5]指出，救治AMI患者的黃金時間為發病后6h內，一旦超出黃金時間，治療效果明顯降低，對患者生命造成威脅。流行病學調查發現，ST段抬高型心梗（STEMI）死亡患者中，約50%在發病后1小時內死于院外[6]。故一旦出現心梗癥狀，且胸痛癥狀持續超過20分鐘尚未緩解，應立即給予有效救治[7]。據報道[8]，AMI患者在起病后24小時內未能得到及時有效救治，其死亡率將高達33%，當前臨床有效救治AMI患者的關鍵在于盡早開通閉塞的冠狀動脈，改善心肌血流灌注[9-10]。AMI患者有長達1小時的黃金再灌注期，而且，治療越早治愈率越高[11]。

1 AMI院前急救的意義

AMI起病突然，病死亡率高且病因駁雜，其中很多因素都可以誘導AMI患者突然病發，如過度勞累﹑情緒過度激動﹑睡眠質量極差以及不良的生活習慣等[12-13]。院前急救是指由醫護人員對患者從起病后至到達醫院之前所進行的救治過程。因此，必須要盡快地對AMI患者進行有效的院前搶救，為患者爭取寶貴的治療時間，并在最短的時間內讓AMI患者獲得專業的救治，穩定其生命征[14-15]。通過院前急救處置，明顯縮短AMI患者“發病-用藥”的時間窗，挽救瀕死的心肌，防止梗死面積進一步擴大，縮小缺血范圍，從而提高搶救成功率。有報道[16]，前期AMI患者得不到有效救治，后期將會導致藥物緩解效果降低[17]。

1.1 院前急救小組人員配備

院前急救小組是由急診科的一名醫生﹑護士及司機三人組合而成。其中醫護人員要求是具備豐富的搶救經驗﹑各項操作技能嫻熟﹑經專科專業訓練有素且身體狀況良好﹑心理素質及應急能力過強的人員；司機除了要求駕駛技術過硬﹑明確的方向感外，高度的責任心，良好的心理素質也是必備條件。

1.2 救護車配備

院前急救專用救護車配備齊全，隨車配備有：擔架﹑平車多功能合為一體的救護搬運移動床﹑輕巧實用的軟擔架﹑大筒氧氣裝置﹑心電監護儀﹑心電圖機﹑除顫儀﹑電動吸痰器﹑氣管插管配套及呼吸氣囊﹑呼吸機﹑急救藥箱，小藥液配制臺下備有常用液體和溶媒﹑外傷急救物品﹑密閉式醫療垃圾桶﹑生活垃圾桶；車上備應急燈，應急手電筒和蓄電瓶連外接電源，專供野外急救之需；車廂內安裝有紫外線消毒燈管等。各種藥品物品固定放置，標識明顯，擺放有序并設專人管理和專用登記本。車上藥品物品固定基數﹑定期檢查，使用后及時補充，定出診護理班清點，清潔，并有記錄及簽名，做好交接班，時刻保證救護車上的配備處于完好備用狀態。

1.3 通訊指導系統在院前急救的應用

我院胸痛中心是由多個相關科室一起協調辦公，是由急診科﹑胸心血管外科﹑心內科﹑麻醉科﹑體外循環﹑超聲診斷科﹑心電圖診斷室﹑介入手術室﹑ICU（重癥醫學科）組成完整的胸心血管外科體系__胸痛中心。同時相關研究專家在線上共同組建一個微信急救群，一是關聯院內應急手術梯隊，二是隨時關聯院外急救，以便必要時急診介入手術治療隨機得以順利開展，而且可以在線上遠程診療，指導患者及家屬開展自救。

2 院前自救護理

當接到患者及家屬打來的急救電話時，急救小組立即在三分鐘內按指定的地址出診，保持與患者或家屬的電話語音暢通，詢問病情，初步判斷為AMI患者，立即在電話上指導病人或家屬實施簡單自救：包括平臥﹑絕對休息，制動等，目的是減少患者自身問題因使用力而心肌耗氧量的增加，有條件者指導患者舌下含服硝酸甘油片[18]。

3 院前現場急救

3.1 快速評估病人 搶救小組到達現場后，護士協助醫生快速評估患者的意識和精神狀態。判斷患者是否有心力衰竭﹑心源性休克或心跳停博等情況，若有，則立即就地搶救患者，予快速除顫﹑胸外心臟按壓，氣管插管接呼吸氣囊﹑呼吸機進行輔助呼吸[19]。

3.2 院前緊急處理 神志清醒患者，護士立即協助患者調整臥位，予面罩給氧，并迅速為患者做好第一份心電圖，以便協助醫生確診病情。當遇到病情復雜時醫生可通過微信上傳患者的心電圖結果到急救群，啟動掌上網絡醫院，協助分析，以便短時間內得以專科指導規范救治。在患者病情允許下醫生﹑護士及司機或調動周圍群眾一起把患者平移至急救擔架上并快速安置到救護車內。給患者上心電監護﹑開放靜脈通道，及時按醫囑針對性使用有效藥物。醫生通過微信急救群實時匯報患者情況，及時會診，啟動院內胸痛中心，快速為患者介入手術等進一步救治開放綠色通道，相關科室也得以充分準備。治療AMI患者關鍵在于早期將患者安全轉運至院內，積極進行經皮冠狀介入治療，予快速有效地打開病灶血管，挽救垂死的心肌[20]。

3.3 藥物的應用

3.3.1 伴有持續缺血癥狀的非ST段抬高型（NSTE-ACS）患者應該每5分鐘給予一次硝酸甘油片（0.5mg），舌下含服，總計3次。

3.3.2 緩解疼痛：劇烈胸痛使患者交感神經過度興奮，產生心動過速，血壓升高，從而增加心肌耗氧量，極易誘發快速室性心律失常，應給予有效的鎮痛劑，例如靜脈注射嗎啡3mg，必要時可5分鐘重復使用一次，藥總量控制在15mg以下。

3.3.3 按醫囑早期使用抗血小板聚集藥物，凝血功能正常者給予阿司匹林150-300mg嚼服，以固定冠狀動脈內不穩定斑塊，防止梗死面積進一步擴大。

3.3.4 根據病情按醫囑使用抗心律失常藥物等，用藥同時應注意結合患者是否有糖尿病等慢性基礎疾病，避免誤用糖類藥物。

3.4 早期再灌注治療 急診經皮冠狀動脈介入治療，是目前治療急性心梗的重要手段，其特點是能夠迅速疏通梗塞的冠狀動脈血管，及時恢復血流量[21]。常規溶栓藥物給藥后，20%的梗死相關動脈仍然閉塞，有45%梗死相關動脈的前向血流僅為心肌梗死溶栓實驗血流≤2級，而急診經皮冠狀動脈介入治療可以快速打開犯罪血管，使心肌內血管及時重新得以有效灌注目前，經皮橈動脈穿刺置管術是冠心病介入治療較為理想的途徑。

3.5 心理護理 AMI患者伴隨的心室顫動，可導致患者出現缺氧缺血癥狀加重，因此患者清醒后常伴有恐懼﹑消極的心態，通過心理護理，能改善患者焦慮緊張的心理狀態，建立良好的醫患關系。此時可讓患者家屬陪伴患者，護士使用輕柔的話語對患者進行安慰和鼓勵，也可向患者講解成功治療案例，以增強患者自信心，使其更積極配合治療；護士應對患者家屬進行心理指導和宣教，避免患者家屬的行為影響到患者的情緒，為患者營造良好治療氛圍，利于康復。

3.6 安全轉運 AMI患者經院前急救后病情穩定是轉運的必備條件。對患者或家屬詳細解析往院內轉運進一步救治的必要性和重要性，說明轉運途中的注意事項以及可能發生病情變化甚至猝死等風險，取得患者或家屬的理解和同意并在轉運單上簽全名后方可轉運。護士在轉運途中密切觀察患者病情變化，注意血壓等生命體征及心電波形變化，保持患者各管道通暢，防止脫落。

綜上所述，通過科學嚴謹的院前急救及護理，有效縮短了AMI患者就診時間，爭分奪秒贏回搶救的黃金時間，保障患者得到了及時有效救治及自救，提高了臨床搶救成功率。