乳腺癌術后輔助治療研究進展

謝 秋

（廣西醫(yī)科大學附屬武鳴醫(yī)院，廣西 南寧 530199）

目前為止，臨床對于非轉(zhuǎn)移性乳腺癌仍以手術作為主要治療手段[1]。但有學者提出，乳腺癌作為一種全身性疾病，輔助治療在臨床進行大量研究，研究結果顯示，輔助治療能夠使乳腺癌死亡率降低，降低幅度在百分之三十至百分之四十，而輔助性化療能夠使乳腺癌死亡率降低百分之二十五。上述研究結果均證實了輔助治療在乳腺癌治療中的重要性，且乳腺癌的治療從以往單純手術治療逐漸轉(zhuǎn)向綜合性治療發(fā)展[2-3]。本文對乳腺癌術后輔助治療研究進展作一綜述。

1 輔助化療

研究認為，輔助化療對乳腺癌患者術后長期生存率具有提高作用，且對于10年復發(fā)危險超過百分之十的乳腺癌患者，需給予其術后全身性輔助性治療。而對于低危復發(fā)患者，術后輔助化療十分有限。故此，需對乳腺癌輔助化療的指征進行明確[4-5]。對于區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移陽性的乳腺癌患者，術后均需給予其輔助化療治療；而對于區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移陰性的浸潤性乳腺癌，應根據(jù)其不同病情程度分為轉(zhuǎn)移和復發(fā)低危組、中危組和高危組，其中低危組無需進行術后輔助化療，而中危和高?；颊咝g后需給予其輔助性化療治療。但低危組患者需符合下述條件，即激素受體呈陽性；年齡在35歲以上；組織學分級為I級、腫瘤直徑在2厘米以內(nèi)，若無法滿足上述任何一個條件均列入中危和高危病人中。

臨床上多數(shù)乳腺癌臨床試驗均收取70歲以上的高齡患者，故此對于年齡在70歲以上的乳腺癌患者是否需要進行術后輔助化療仍存在爭議，但研究認為需參照70歲以下人群的治療標準[6-8]。但由于該類人群的生理條件十分特殊，且預期壽命較短，且存在經(jīng)術后輔助化療后非腫瘤因素死亡風險可能增高等問題，故此需對70歲以上乳腺癌人群的受益和風險比進行充分衡量，而后再明確是否需要進行術后輔助化療。

紫杉類藥物和蒽環(huán)類藥物聯(lián)合化療方案為近年來研究熱點，相關研究報道顯示，若乳腺癌患者腋淋巴結轉(zhuǎn)移數(shù)為1～3個，3年無瘤生存率TAC方案為90%、CAF方案為79%，3年總生存率TAC方案為96.00%、CAF方案為89.00%，兩組數(shù)據(jù)均具有顯著差異。由此認為腋淋巴結轉(zhuǎn)移乳腺癌術后化療中，實施TAC方案的治療效果顯著優(yōu)于CAF方案[9-10]。化療藥物一般是采用一定的比例，將體內(nèi)殘存腫瘤細胞殺死，能對腫瘤細胞增殖進行抑制，從而將化療藥物劑量密度提高。根據(jù)臨床實驗證實，提高患者術后輔助化療的劑量密度，能顯著提高生存率。如果其劑量密度相當，聯(lián)合化療與序貫化療的療效相似，毒性反應輕。

2 輔助內(nèi)分泌治療

相關研究建議，對于孕激素受體陽性、雌激素受體陽性的乳腺癌患者，無需考慮其區(qū)域淋巴結、腫瘤大小、月經(jīng)狀況、年齡等情況，術后均應采用輔助治療，若患者腋淋巴結陰性、腫瘤直徑小于1厘米、年齡小于35歲的患者，且患者不愿意進行內(nèi)分泌治療，可以不用對患者實施輔助內(nèi)分泌治療。若乳腺癌患者絕經(jīng)后伴有血栓性疾病，應避免對患者采用三苯氧胺輔助治療[11-13]。

三苯氧胺為抗雌激素藥物，在1986年就開始使用，目前三苯氧胺廣泛應用在乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療中，主要通過患者體內(nèi)雌激素競爭雌激素受體，從而達到抑制患者腫瘤細胞生長目的。同時，三苯氧胺還能對腫瘤新生血管形成進行抑制，能提高患者機體細胞免疫水平，從而對患者乳腺癌細胞生長進行抑制。在理論上來說，三苯氧胺與芳香化酶抑制劑聯(lián)合應用，能提高患者治療效果。但是根據(jù)臨床試驗結果顯示，聯(lián)合應用與單一用藥療效相比，具有顯著差異。主要是由于在聯(lián)合用藥時，芳香化酶抑制劑就已經(jīng)降到了外周循環(huán)雌激素水平，同時三苯氧胺的作用能抵消聯(lián)合用藥的抗雌激素作用，因此不推薦將兩種藥物聯(lián)合應用。但是，上述兩種藥物序貫應用是否能提高療效，目前應進一步研究。

LHRH抑制劑能降低患者腦垂體細胞內(nèi)LHRH受體水平，從而將腦垂體LH和FSH釋放，從而達到藥物性卵巢切除的目的。1971年首先提出了開展LHRH抑制劑的研究，預測在LHRH分子中取代或刪去某些氨基酸殘基可能導致一個類似物，它具有的結構特征是能有效地與受體結合，但又不引起生理效應，這樣的類似物可能是LHRH的競爭性抑制劑，同時LHRH拮抗劑對患者垂體-性腺系統(tǒng)、排卵、受孕等方面具有一定的影響[14-15]。如今該藥物批準擴大適應癥，用于激素受體陽性、人表皮生長因子受體2陰性晚期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的治療中，相關研究顯示，若乳腺癌患者年齡在40歲以下，在患者標準輔助治療中加入該藥物，能顯著提高患者療效。但是目前為止，LHRH抑制劑還需要進一步研究證明。采用輔助化療和輔助內(nèi)分泌治療方式聯(lián)合應用時，一般均采用序貫應用，但是其治療效果還需要等待進一步臨床試驗研究證明。內(nèi)分泌治療是指降低人體雌激素水平，從而達到抑制人體腫瘤細胞生長作用。

3 個體化治療

輔助內(nèi)分泌治療多年來經(jīng)過臨床實踐證明，對激素受體為陽性的乳腺癌患者實施該項治療，能夠取得顯著效果。在臨床中，促性腺素釋放激素、芳香化酶、雌激素受體為治療內(nèi)分泌常見靶點[16-17]。個體化輔助化療研究目前處于探索階段，一般認為對于淋巴結陽性患者實施多西他賽方案顯著優(yōu)于FAC方案。

近年來，采用個體化治療受到廣泛關注，但是未得到臨床應用，針對乳腺癌患者局部復發(fā)有效方式為放療與手術，而對于腫瘤遠處播散患者的有效方式為生物治療、內(nèi)分泌治療、化療治療等等，多項研究結果顯示，術后采用放療與內(nèi)科治療，能顯著提高患者生存率、降低復發(fā)率，除了對患者實施規(guī)范化治療外，還需要重視患者個體化治療。同時，采用微陣列技術分析方式也受到廣泛關注，無論是實施個體化治療還是規(guī)范化治療，均離不開循證醫(yī)學，臨床實踐為檢驗治療效果的相關標準，可以建立大規(guī)模臨床試驗。

4 靶向藥物研究

目前臨床對于乳腺癌的靶向治療藥物包括多種，比如拉帕替尼、吉非替尼、西妥昔單抗等，上述藥物對ER受體陽性患者具有十分顯著效果，但對于TNBC患者的有效性尚未明確，其主要是由于多數(shù)患者均納入經(jīng)過多線治療的多個亞型患者。在目前為止，EGFR靶向藥物具有兩大類，一類為作用于受體胞內(nèi)區(qū)的小分子EGFR抑制劑，比如拉帕替尼和吉非替尼等；另一類主要是作用于受體胞外區(qū)的抗EGFR單克隆抗體，比如西妥昔單抗等。有學者將拉帕替尼用于治療轉(zhuǎn)移性乳腺癌中，其結果顯示該藥物對EGFR陽性患者的療效較好，且對HER-2陽性患者治療效果顯著。拉帕替尼單藥治療的Ⅱ期試驗顯示，其對HER-2陰性患者無效。

5 展望

隨著臨床對于乳腺癌基因水平和生物學行為的分子了解的加深，導致臨床新的藥物不斷出現(xiàn)，乳腺癌輔助治療方案不斷更新，且治療效果也不斷提高，使術后輔助治療在乳腺癌的治療地位不斷升高，現(xiàn)已成為乳腺癌治療的重要組成部分，且能夠有效提高患者長期生存率。但值得注意的是，在乳腺癌術后輔助治療中，有較多問題需進一步研究，故此要求在實驗設計中將研究計劃嚴格設計，并應用與國際接軌的標準治療方案，使臨床研究的有效性和可信度得以提高，進而使乳腺癌治療的效果得以提高。