心理護理在經皮冠狀動脈介入治療術后護理中的應用進展

曾 倩，唐云婷

（上海市同濟醫院心血管內科，上海，200065）

隨著生理-心理-社會現代醫學模式的興起和社會經濟的發展，焦慮、抑郁等心理問題在心血管疾病中日益凸顯，且發病年齡日益年輕化［1］。《中國心血管報告2018》推算出我國心血管病患者已經高達2.9億例，其中急性心肌梗死患者大概有1 100萬例［2］。經皮冠狀動脈介入治療（PCI）是一種治療急性心肌梗死最有效且安全的治療辦法，其特點是創傷小、恢復快，并且術后患者的痛苦少，手術后梗死血管的開通率高達80%～90%［3］。同時研究［2］發現在PCI術后發生心理障礙的比例明顯增加。復旦大學派出經過培訓后專業的調查人員使用統一的調查表在上海、北京、廣州、成都的7所綜合醫院（上海華山醫院、上海華東醫院、北京阜外醫院、廣東省人民醫院、成都市第二人民醫院、成都市第三人民醫院、成都華西醫院）與患者進行一對一面對面的調查，調查研究發現心血管疾病患者中有22.8%的患者發生焦慮、抑郁癥狀［4］。PCI術后的患者中有高達45%的患者出現焦慮、抑郁癥狀［5-6］。情感障礙在疾病的發生發展起到一定作用，越來越多的學者提倡加強心理護理來解決術后的心理問題，通過提高臨床醫護人員對于患者心理問題的關注度及護理從而提高術后康復的速度，力求心血管疾病與心理治療并軌進行［7］。

1 PCI介紹

PCI是指經心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的治療方法。橈動脈路徑因其術后壓迫時間短，無需臥床，患者不適感較股動脈路徑輕，而且并發癥較少，因此逐漸成為目前PCI治療的首選路徑［8］。經過PCI介入術治療后，能夠有效恢復冠動脈的血流，改善軀體健康。但同時心臟介入治療作為重大的生活負性事件，PCI手術容易引起患者較強的心理應激反應，所以在術后患者可能會伴有一些心理狀態的不健康，包括焦慮、憂郁等［9-10］。

2 PCI術后常見的心理問題及產生原因

2.1 心理問題

PCI術后常見的心理問題以焦慮、抑郁為主要問題，同時也可伴有恐懼、緊張、急躁、易怒、失望、疑病等［11］。還有可能會出現軀體化、錯誤認知行為等行為癥狀，大多數病人均存在2種或2種以上的心理問題［12］。2014年歐洲心臟學會（ESC）提出心血管疾病的獨立危險因素，抑郁為其中之一。現代人對于心理疾病的認知遠不如軀體疾病，多缺乏對于焦慮、抑郁癥的認識，從而導致患者的免疫功能下降，生理活動能力減退，工作生活能力下降，治療的依從性同時降低，對其康復產生極大的影響，導致病程的延長，患者信心的喪失［13］。而對于PCI術后的患者這些負性情緒可能會增加不良事件的發生率，合理干預是最有效的解決方法［14］。

2.2 產生原因

生活模式所帶的壓力會導致患者產生負性情緒。人口老齡化會導致心血管疾病的患病率上升，急性心肌梗死、冠心病等已成為常見的心血管疾病，PCI手術是解決這些疾病的主要方式之一。PCI術后產生心理問題的原因可以歸結為以下這幾點［15］：①對疾病的認知不足：心血管疾病是慢性疾病，患者缺少對心血管疾病認知以及對于心血管支架手術風險預后的認知。另一方面在被告知術后仍會有出現再狹窄、血栓等并發癥的可能，給患者帶來身體和心理上的負擔，從而產生了焦慮、恐懼的心理。②年齡問題：年紀大的患者更加容易出現情緒低落、抑郁、不安等負面情緒。③軀體癥狀：PCI術后產生的軀體癥狀，如疼痛、不適等影響日常生活，加重心理負擔。④文化程度：患者的文化差異也從側面加重患者心理恐慌，受教育程度低的患者缺乏心理社會的支持，易引起焦慮、抑郁等情緒。⑤其他：生活、經濟等引起的心理壓力，擔心費用問題以及擔心疾病對日后生活、家庭造成的負擔。

3 PCI術后心理問題的篩查評估

傳統的臨床醫學模式中對于精神心理因素的關注度遠遠不夠，而心理問題往往是使病人治療依從性和生活質量降低，預后變差的重要原因之一［16］。由于PCI手術具有操作簡便、住院時間短、術后恢復迅速等優點，全世界每年估計有超過2百萬的患者進行該手術操作，同時我國每年進行PCI手術的患者也日益增多［17］。由于PCI為有創治療，具有一定的風險，患者容易產生產生焦慮和恐懼等心理問題，對患者介入治療的耐受力及術后的恢有一定的影響［18］。因此根據PCI術后患者的心理活動規律，臨床醫護人員在進行治療護理的觀察中，應仔細分析患者的心理狀態，有針對性地進行心理疏導，加強全程心理督導，使患者早日康復。

3.1 三問法初步篩查

《在心血管科就診患者的心理處方中國專家共識》2020版中提出初步篩查可以通過詢問“睡眠質量、情緒情況、身體不適感”3個方面來進行詢問，此文是由中國康復學會心血管病專業委員會和中國老年學學會心腦血管病專業委員會一同編寫［19］。由于臨床診療的節奏普遍較快，難以逐一澄清患者的情緒體驗，因此心理問題的初步篩查尤為重要［19］。醫務人員可在診療開始前或診療的同時詢問患者“是否睡眠不好？”、“是否心煩不安？”、“是否身體不適？”，如果3個問題中有兩個回答“是”，合并心理障礙的患者可能性為80%左右。“三問法”簡單易行，且篩查后符合診斷率較高，適用于早期篩查。

3.2 量表評估

針對PCI術后可能出現心理疾病的患者可采用相關心理量表進行評估。評估方法主要包自評量表和他評量表。①自評量表：由患者本人完成。常見的如醫院焦慮抑郁情緒評定表（HADS）、Beck抑郁問卷（BDI）、Beck焦慮問卷（BAI）、病人健康問卷（PHQ）等。我國使用較為廣泛的量表是HADS，其準確度可達75.0%～88.9%［20］，同時還具有良好的信度及效度［21］。②他評量表：由具有精神科專業知識的醫護人員對受評估者進行評估。常見的有漢密爾頓抑郁量表（HAMD）（總分＜7分：正常；總分7～17分：輕度抑郁癥；總分17～24分：中度抑郁癥；總分＞24分：重度抑郁癥）［22］和漢密爾頓焦慮量表（HAMA）（總分＜7分：正常；總分7～14分：可能有焦慮；總分14～17分：輕度焦慮癥；總分17～21分：有明顯焦慮；總分＞29分：重度焦慮）［23］，由Hamilton于1959年編制，是最早的精神科臨床中常用的量表，評定方法簡便，標準明確，便于掌握，《CCMD-3中國精神疾病診斷標準》將其列為重要診斷工具［24］。量表評估在臨床上有相當大的效力，對于患者的進一步的診斷起到了重要關鍵作用。

4 護理措施

由于患者及家屬對于PCI手術的相關知識了解不足，且在手術后可能需要長時間吸氧、補液輸入，再加上一系列的監護措施，導致患者過度關注自己的身體情況，醫護人員應當根據患者的焦慮等級對患者的病情進行正常梳理介紹，幫助患者明確后續的治療計劃，緩解患者焦慮的心理情緒。同時在手術開始前護士要充分講解該手術進行的過程，說明手術后所使用監控儀器和監測手段的目的，對于患者感到困惑的地方盡量解答，并且盡量對患者在生活層面提出的要求進行滿足，幫助患者改善其心理狀態［25］。PCI術后容易產生的不健康心理狀態是恐懼，因為過分恐懼的情緒，患者可能會出現高度緊張的狀態，并且自身的注意力可能無法有效集中，對自身行為的控制和判斷能力下降。恐懼感可能是因為面臨死亡和身體疼痛以及監護設備約束所造成的。人的心理承受能力是有限的，而急性心肌梗塞的患者，可能會在短時間內接受搶救和大量的監護，這些均會對患者的心理造成沖擊，患者會產生對死亡和醫院的恐懼，此時護理人員就應該采取措施，使患者對當前的環境感到舒適，比如在病房適當的位置擺放鮮花，張貼一些宣傳畫，給予患者一種安全感，并且積極主動的與患者進行交流，加強患者和護理人員之間的信任關系，通過輕松的語氣和事物，包括成功的案例來緩解患者的情緒［26］。PCI術后的臨床護理中加入心理護理可提高患者的治療依從性同時加強醫護患之間的信任度，縮短術后恢復時間。

4.1 心理認知干預

4.1.1 心理教育：心理干預法對于PCI術后伴有焦慮、抑郁的患者效果顯著，值得臨床借鑒［27］。張得亞［28］的研究表明干預后患者的焦慮、抑郁分均低于對照組患者。護理人員可以采用多形式的方法，如單獨或者小組形式，向患者及其家屬介紹PCI術預后的相關知識以及發生并發癥后的應對措施等信息。支持性心理護理尤為重要，運用支持性心理溝通技巧使患者感受到被關心與理解并且對于患者的提問給予合理解釋和指導，肯定患者自身，鼓勵患者增強自信，幫助其樹立康復信心。告知患者面對壓力時要如何管理，如何消除自身的負性情緒，此外如果發生并發癥應該如何管理心態，同時告知患者遵醫囑堅持服用精神類藥的重要性，提高患者的服藥依從性，以及給予出院后健康生活的提醒和建議。予以患者足夠的心理支持，幫助患者術后預后并且預防疾病的復發［29］。PCI術后患者焦慮、抑郁發生率較高，因此有必要對PCI術后的患者進行聯合心理干預的治療［30］。

4.1.2 健康教育：心血管疾病的健康教育至關重要。護理人員在進行健康宣教的時候應該使用簡單易懂的口語化用語，制定個體化全面的宣教內容，宣教模式靈活多樣，如一對一宣教、集中講課、發放健康教育處方、微信公眾號宣教、電話宣教等，對PCI術后休息、飲食、運動、服藥、情緒、復檢等注意事項進行充分宣教［31］。北京大學人民醫院心血管內科主任胡大一教授提出，心血管疾病患者康復的五大處方為藥物、運動、營養、心理、戒煙。由此可見心理方面的問題在康復中占有非常重要的一部分，PCI術后患者接受積極的心理康復能降低再發病率及病死率［32］。王青等［31］提出，認真做好健康宣教的患者情緒穩定度達到92%，同時鼓勵和支持患者學會自我管理，使患者改變日常生活方式，做到真正有效的自我管理。

4.2 團體治療

患者之間的溝通、交流和學習對改善患者負性心理有積極效果。應用“現身說法”讓康復患者訴說治療過程中的感受與體會，使新患者與團體其他成員相互交流，嘗試以另一種角度對自己的問題有更深刻的認識，并在別人的幫助下解決自己的問題［33］。嘗試正性的群體經驗，促使個體在互動中觀察、學習、認識自我、調整自我，改善與他人的關系，以發展良好的適應的過程。通過患者之間的交流可以樹立面對疾病的信心，并且相互監督，做到長期堅持服藥。胡大一教授特地為PCI術后患者創建了支架人生俱樂部，注重患者的精神以及心理尋求［4］。同時也可以開展“巴林特小組”活動，在《醫生，病人和病》一文中，米歇爾·巴林特提出“醫生藥物”的概念，意思是：患者不僅僅對藥物本身有反應，并且對醫生個人以及醫生所帶來的氛圍也有反應。除了患者之間的交流外，與醫生的交流也起到了關鍵作用，“巴林特小組”活動的主要作用在于聆聽患者的心聲，緩解患者術后的焦慮抑郁情緒。

4.3 合作式心理護理決策模式

經歷過心臟手術這種生活負性事件后患者對于自我、外界環境以及未來評價都會有所偏差，從而用消極的方式應對［34］。合作式決策模式是近年來開展的一種新的臨床治療模式。在臨床護理工作中，此模式主要適用于急性患者和外科手術后恢復期的患者，通過醫護雙方共同對患者實施“二對一”（如情況允許，家人或朋友也可進入團隊實施“多對一”）協商式決策和協作干預，保持干預方案的準確性、有效性及同步性。合作式心理干預決策模式全面滿足了患者階段性、個性化心理護理需求，有助其擺脫負性情緒，嘗試積極的應對方式，提升心理護理效果。合作式心理護理決策模式是在患者術后的各個階段傾聽患者的心聲，引導改變錯誤認知，通過協商的形式共同確定最適宜的心理引導方向［35］，并向患者提供調節自我情緒以及應對負性事件的心理調節方法，使患者對疾病形成正確的認知，推動患者健康心態的轉化進程。有學者證實，雙聯干預方法即藥物與心理護理同時進行對于患者的康復積極有效［36］。醫護合作式心理干預決策滿足了患者階段性、個性化的心理護理需求，幫助患者擺脫負面情緒，學會控制消極態度，改變應對方法。使患者在生活質量的各個方面都能做出積極的嘗試和適應性改變，最終獲得生活質量的提升［35］。

5 小結

研究［37］顯示，在PCI術后患者中分別有34%和28%的患者出現焦慮和抑郁的癥狀，這些問題影響著患者術后的心理社會功能恢復及生活質量。醫務人員應對PCI術后患者開展心理篩查，對符合診斷標準的患者，應為其提供專業的心理治療服務。隨著“以人為本”醫療服務的展開，住院患者對心理治療和護理服務需求也在不斷增加［38］。護理人員在幫助PCI術后患者進一步的提高知識掌握率和康復身體疾病的同時，更應關心其心理健康，通過采取科學規范的干預對策，改善患者負性情緒，提高治療效果。