論中醫“三焦”的宏觀和微觀實質

鄭敏麟，阮杏林，黃浩龍

（1.福建中醫藥大學中西醫結合學院，福建福州 350122；2.福建醫科大學附屬協和醫院，福建 福州 350009；3.福建中醫藥大學中醫學院，福建福州 350122）

1 三焦的實質

三焦之名始于《黃帝內經》，《靈樞·本輸》云：“三焦者……是孤之府也，是六府之所以與合者。”后世醫家對三焦的形態學（即解剖學）實質眾說紛紜，莫衷一是，至今未有定論［1-6］。筆者通過對《黃帝內經》《難經》和歷代文獻對三焦的論述進行歸納后認為，三焦形態學特征為“大”而“無形”，而三焦的功能為“通道”，是“氣的升降出入”“水液的輸布”和“營養物的布散、代謝廢物的排出”的通道。

1.1 三焦的形態：大而無形

1.1.1 三焦之“大” 三焦之“大”，大到包容五臟六腑，充塞整個軀體。《中藏經》曰：“三焦者……總領五臟六腑、榮衛經絡、內外左右上下之氣也。三焦通則內外左右上下皆通也，其于周身灌體，和內調外，榮左養右，導上宣下，莫大于此也。”張介賓《類經·藏象類》載：“三焦……臟腑之外，軀體之內，包羅諸臟，一腔之大府也。”“十二臟中，惟三焦獨大，諸臟無可與匹者。”

1.1.2 三焦“無形” 三焦“無形”，即沒有具體形狀，充塞整個軀體，五臟六腑、五官九竅、四肢百骸之間的空隙，均為三焦所屬，所以無法描述其具體形狀，就如萬物均在宇宙中，而因此無法描述宇宙的形狀一樣。《難經·三十八難》首先提出三焦“有名而無形”，認為三焦只有功能而無具體形態，其云：“臟唯有五，腑獨有六，何也？然所以腑有六者，謂三焦也……主持諸氣，有名而無形。”徐靈胎曰：“按《靈》、《素》之言三焦者不一……既謂之腑，則明是臟腑泌瀉之具，何得謂之無形？但其周布上下，包藏臟腑，非若五臟之形，各自成體，故不得定其象，然謂之無形，則不可也。”［3］

1.2 三焦的功能：通道

1.2.1 “諸氣”升降出入的通道 《難經·三十一難》曰：“三焦者，氣之所終始也。”《難經·六十六難》記載：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經歷于五臟六腑。”《中藏經》曰：“三焦者……總領五臟六腑、榮衛經絡、內外左右上下之氣也。三焦通則內外左右上下皆通也，其于周身灌體，和內調外，榮左養右，導上宣下，莫大于此也。”

1.2.2 輸布水液的通道 《素問·靈蘭秘典》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”《靈樞·五癃津液別》曰：“津液各走其道。故三焦出氣，以溫肌肉，充皮膚，為其津；其流而不行者，為液”。

1.2.3 布散精微物質、排出代謝廢物的通道 《靈樞·營衛生會》曰：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆。”形象地概括三焦的主要功能。“上焦如霧”，形容上焦主布散水谷精氣，如同霧露蒸騰；“中焦如漚”，形容中焦主腐熟水谷，化生精微，如同漚物浸漬；“下焦如瀆”，形容下焦主排泄水液和糟粕，如同溝渠水道。該條文說明，精微物質的布散和代謝產物的排泄均要以三焦作為通道才能進行。

中醫學認為，“腑”的特征是“以通為用”“受五臟濁氣，瀉而不藏，實而不能滿”。三焦作為“氣的升降出入”“水液的輸布”和“營養物的布散、代謝廢物的排出”的通道，只有通道暢通，才能正常執行其生理功能；若三焦通道壅塞，原本應該暢行無阻的氣血津液受阻不行而滿于其間，則三焦病矣。如《靈樞·邪氣藏府病形》曰：“三焦病者，腹氣滿，小腹尤堅，不得小便，窘急，溢則水，留即為脹。”又如《傷寒論》曰：“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。”

1.3 三焦之別

1.3.1 “六腑之一的三焦”的條文描述 《素問·金匱真言論》曰：“膽、胃、大腸、小腸、膀胱、三焦，六府皆為陽。”《素問·五臟別論》曰：“夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，此五者天氣之所生也，其氣象天，故瀉而不藏；此受五臟濁氣，名曰傳化之腑。”

1.3.2 “上、中、下焦的三焦”的條文描述 《靈樞·營衛生會》曰：“上焦出于胃上口，并咽以上，貫隔而布胸中，走腋……中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血……下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉。”《難經·三十一》言：“上焦者，在心下，下膈，在胃上口，主內而不出；其治在膻中，玉堂下一寸六分，直兩乳間陷者。中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷；其治在臍傍。下焦者，當膀胱上口，主分別清濁，出而不內，以傳導也；其治在臍下一寸。故名曰三焦，其腑在氣街。”

1.3.3 此三焦即彼三焦 有學者認為，三焦有“六腑之一的三焦”和“上、中、下焦的三焦”之區別，二者不能混為一談［7］。但，此二者是否真有區別？三焦腑是五臟六腑、四肢百骸等器官之間諸氣、水液運行和代謝物質交換的通道，是一個充塞整個軀體、大而無形的大空間，而五臟均處在三焦腑之內。而古人為了區分五臟在三焦腑之內的位置，而把三焦劃分為上、中、下三部，名曰上焦、中焦、下焦。由此可見，所謂的“上、中、下焦的三焦”之部位三焦，即是六腑之一“孤腑”的三焦。

綜上可見，三焦是包容五臟，為五臟、六腑、四肢百骸等器官之間諸氣、水液運行和代謝物質交換的通道。五臟均處在三焦之內，三焦是一個充塞整個軀體、大而無形的大空間，故三焦大而無形，乃稱其為“孤腑”。

2 “三焦”的宏觀和微觀形態學實質

2.1 “五臟”和“藏象”的區別和聯系

2.1.1 “臟”與“藏象”的區別“臟”為“藏象”的中樞和核心；“藏象”為“臟”的外在表現，受“臟”所主。中醫“臟”和“藏象”并非2 個完全等同的概念。“臟”，古作“藏”，指居于體內的“五臟”，即心、肝、脾、肺、腎五個臟器。“藏象”，指“在中醫整體觀念下，以五臟為中心，內聯六腑，外絡五官、九竅、四肢、百骸”的人體的生理活動和病理變化的互相聯系，可以歸納為5 組征象和癥候群，分別歸屬于五臟。如心與小腸相表里，主血，在體為脈，其華在面，舌為心之苗，在志為喜。“藏象”是“臟”的表象，是以“臟”為中心的人體5 個生理與病理系統。

2.1.2 “臟”與“藏象”的聯系“細胞的五臟”是中醫“藏象”存在的物質基礎。現代中醫研究認為，中醫的“五臟”，不同于解剖學的同名臟器；但中醫“五臟”是否有對應的形態學基礎，至今亦未有定論。筆者曾撰文從現代醫學的角度論述中醫“五臟”的微觀和宏觀實質：在微觀的細胞層次，其實質是細胞的5 個不同功能系統，可以落實為5 個不同的亞細胞結構［8-11］，亦可稱之為“細胞的五臟”；在宏觀的解剖學器官層次，亦有相應特化的解剖器官，與中醫五臟相對應［12-18］，只不過現代人對它們的認知有誤而已。

“細胞的五臟”，是中醫藏象，亦即“五臟內聯六腑，外絡五官、九竅、四肢、百骸”的物質基礎。

2.2 細胞五臟實質與藏象子系統 人體是多細胞生物，細胞是生命組成的基本結構單位，每個細胞都含有整個生命的全息，這就是細胞生物學、分子生物學之所以能深刻提示生命規律的根本原因，也是中醫“五臟”的微觀實質——“細胞的五臟”的重要性之所在。①細胞之“脾”：即細胞的能量系統，其亞細胞結構為線粒體［8-10］；②細胞之“腎”：即細胞的先天遺傳信息系統，其亞細胞結構為染色體［8-9，11］；③細胞之“肝”：即細胞的信息交流、接受和反應系統，其亞細胞結構為配體-受體-信號轉導系統［8-9］；④細胞之“肺”：即細胞的內外物質的分隔和交換系統，其亞細胞結構為細胞膜［8-9］；⑤細胞之“心”：即細胞的電信號傳導系統，其亞細胞結構為細胞膜上的離子通道［8-9］。

筆者認為，具有相同或相近的亞細胞結構分化、某一類細胞器（如染色體DNA、線粒體、配體-受體-第二信號系統、細胞膜、離子通道）特別發達的同一類型的細胞，雖然散布在全身各處不同器官中，但它們卻作為一個整體對相同的體內外環境的應激作出相同的生理和病理反應。這可能就是中醫內聯五臟六腑、外絡五竅四肢百骸的“藏象系統”的物質基礎。這5 種不同分化類型的細胞，分別以此5 種亞細胞結構亦即“五臟”（線粒體——中醫之“脾”、染色體——中醫之“腎”、配體-受體-信號轉導系統——中醫之“肝”、細胞膜——中醫之“肺”、離子通道——中醫之“心”）為中心，形成脾、腎、肝、肺、心5 個藏象子系統。

2.2.1 細胞之“脾”與中醫“脾”藏象子系統

2.2.1.1 細胞之“脾”——線粒體 線粒體通過三羧酸循環，氧化從消化系統（“胃腑”）消化吸收而來的糖類、脂肪、蛋白質等營養物質（水谷精微），生成ATP（氣）；此外，線粒體的三羧酸循環是糖、脂、氨基酸三大營養物代謝的最終通路和相互轉化的樞紐，三羧酸循環的中間產物，為細胞合成生命活動所需的各種活性物質提供了前體；所以，線粒體是細胞乃至整個生命體每時每刻進行各項生命功能活動的樞紐和核心，與消化系統（“胃腑”）相為表里，成為“氣血生化之源”“后天之本”。由于線粒體的功能異常將不可避免地導致細胞凋亡，所以線粒體功能正常與否決定著臟器功能的盛衰，“有胃氣則生，無胃氣則死”。另外，線粒體又是對體液環境高度敏感的細胞器，滲透壓、pH 值異常和細菌內毒素等（水濕之邪）都可能對其結構和功能造成損害，這又和中醫關于“脾惡濕”的特性相契合［8-10］。

2.2.1.2 中醫“脾”藏象子系統 所有對能量高度需求的器官，其組成細胞內都有數目眾多的線粒體，例如肝臟作為物質和能量代謝的中心（筆者認為解剖學的肝臟是中醫之“脾”）、骨骼肌的收縮、腎小管的重吸收［19］、腦的思維活動等都需要大量能量，而這些器官的實質細胞（肝、骨骼肌細胞、腎小管上皮細胞、腦細胞）內線粒體的數目遠多于其他對能量需求少、非脾所主的細胞，這與中醫關于“脾主運化水谷精微”“脾主肌肉四肢”“脾制水”“脾主思”的理論絲絲入扣。由于線粒體氧化葡萄糖生成ATP 時，需要大量氧氣；雖然它們分布于全身不同的各處，但當缺氧時，它們均對細胞產生最大的傷害，因此表現為病理和癥狀上的橫向聯系；而對線粒體具有保持作用的藥物，則能同時治療這些分布于不同系統的器官的病理損傷并改善這些癥狀。在中藥藥理研究方面，健脾益氣藥多與改善線粒體的功能有關，如黃芪、人參、茯苓能改善細胞線粒體的能量代謝［20-22］。

綜上所述，細胞之“脾”——線粒體，是中醫“脾”藏象子系統之所以存在的微觀物質基礎。

2.2.2 細胞之“腎”與中醫“腎”藏象子系統

2.2.2.1 細胞之“腎”——染色體 中醫學認為，“先天之精”首先是指稟受于父母的生殖之精，它是構成胚胎發育的原始物質，在胚胎成形后藏之于腎，并在脾胃運化生成的水谷精氣和各臟腑化生的精氣等組成的“后天之精”的不斷充養和資助下，化生一身之元氣（元陰、元陽），發揮其生理效應，調控機體的生長、發育和生殖［8-9，11］。

從現代醫學的角度看，生殖的物質基礎（“生殖之精”）——精子與卵子，其中最主要的細胞結構就是染色體DNA，而生殖的最主要目的也是為了將遺傳物質——染色體DNA 傳給下一代。在出生后，藏之于體細胞細胞核染色體DNA 內（中醫之“腎”）的遺傳信息，通過復制、轉錄和表達，控制著每個細胞的生長、增殖、凋亡以及各項生命活動。細胞核核仁還是組裝核糖核蛋白體亞單位的中心，而核糖核蛋白體是合成蛋白質的細胞器。細胞通過“DNA→RNA→蛋白質”的信息流，把遺傳信息翻譯成具有各種生命功能的蛋白質，這些蛋白質（元氣和元陰、元陽）推動著人體幾乎所有的生命活動。從宏觀和整體的角度看，眾多細胞的生長、增殖、凋亡和生命活動就構成了機體的生長、發育、生殖和衰老，而DNA 中遺傳信息的正常與否，必然決定機體健康與否［8-9，11］。

2.2.2.2 中醫“腎”藏象子系統 腎所主的器官組織，如骨、骨髓、腦、性腺、齒、發等，都有一個共同的特點，即其器官組織中起著關鍵作用的細胞都是染色體DNA 復制和/或轉錄表達非常活躍的細胞，其亞細胞結構都有明顯的特點：細胞核較大（高復制、高轉錄）和/或核糖體數目眾多（高表達）；染色體DNA 在這些細胞的功能中起著核心作用。抑制DNA 功能的藥物（如抑制細胞有絲分裂的細胞毒藥物）對以上分化特點的細胞的損傷遠甚于其他類型細胞，從而出現骨質疏松、造血干細胞分裂障礙、生殖功能障礙、牙齒松動、脫發等癥狀，中醫把此類癥狀歸納為“腎虛”的藏象特征。而補“腎”中藥有保護和增進DNA 正常功能，改善以上“腎虛”的功用［8-9，11］。

綜上所述，細胞之“腎”——染色體，是中醫“腎”藏象子系統之所以存在的微觀物質基礎。

2.2.3 細胞之“肝”與中醫“肝”藏象子系統

2.2.3.1 細胞之“肝”——配體-受體-信號轉導系統 中醫學認為，肝主升發陽氣，具有啟迪諸臟、調暢氣機的作用，喜條達，惡抑郁，體陰而用陽，這與在細胞間起信息傳遞作用的物質（激素、神經遞質）的作用特點類似。激素能激發和調節靶器官細胞生理功能（升發陽氣，啟迪諸臟，調暢氣機），其揮生理作用后若仍潴留在體內，則導致調節功能的紊亂（喜條達，惡抑郁）。激素與血液內的白蛋白結合，緩慢地釋放出來發揮生理效應（體陰而用陽），如果血液白蛋白太低而使游離激素濃度過高，則使靶細胞反應過亢而出現“陰虛陽亢”的癥狀。現代醫學的肝臟是滅活各種激素的主要器官，它使激素能及時快速地滅活，不“抑郁”在體內而使機體功能紊亂，所以它是全身細胞的配體-受體-信號轉導系統不可缺少的一個重要環節，起著不可低估的作用。但它并不是中醫的“肝”實質的主體，更不等于中醫的“肝”。所有貝殼類中藥都有平肝潛陽的作用（介類潛陽），如石決明、珍珠母等，最主要的成分均是碳酸鈣，而鈣離子是細胞內信號轉導的很重要物質［8-9］。

2.2.3.2 中醫“肝”藏象子系統 現代研究認為，中醫“肝”藏象的實質與神經系統、內分泌系統、消化系統、肌肉運動系統有關［7］。而神經和內分泌系統是細胞受體-信號轉導系統的主導，神經末梢釋放的遞質和內分泌細胞分泌的激素從根本上說都是一種細胞信號（配體），它作用于靶細胞的受體，激活細胞內的第二信號系統，從而產生細胞內一系列的生理反應。而“肝主疏泄”對消化系統的作用，實質上也從屬于神經系統和內分泌系統的作用，消化系統除了受植物神經釋放的遞質調節外，還受激素的調節，正如陳元方［23］指出，“無論通過什么機制，實際上胃腸道的每一功能似乎均受到各種肽類激素的調節，肽類激素的變化在很多胃腸疾病的發病中均有意義”。另外“肝”病所表現出來的肌肉運動系統的異常實質上是神經系統的異常表現，如抽搐、震顫，實質上都是神經中樞的病變［8-9］。

綜上所述，細胞之“肝”——配體-受體-信號轉導系統，是中醫“肝”藏象子系統之所以存在的微觀物質基礎。

2.2.4 細胞之“肺”與中醫“肺”藏象子系統

2.2.4.1 細胞之“肺”——細胞膜 中醫學認為，“夫肺為四臟之上蓋，通行諸臟之精氣”（《太平圣惠方·卷第六·治肺氣喘急諸方》），主宣發肅降，主呼吸，通過呼濁吸清，吐故納新，促進氣的生成，調節氣的升降出入，并主通調水道，“肺朝百脈”“氣為血帥”，故“肺”在血液循環中也起著重要作用［8-9］。

從細胞角度看，細胞膜覆蓋于細胞的最外層，為其他“四臟之上蓋，通行諸臟之精氣”，它主持著細胞的呼吸。通過膜上的自由擴散、各種載體蛋白的協助轉運、主動運輸以及胞飲、胞吐作用（宣發肅降），實現細胞內外物質的交換（吐故納新，氣的升降出入，通調水道）。當細胞膜把細胞內的生理或病理產物通過胞吐等作用分泌到細胞外以實現其功能（如汗腺細胞分泌汗液）則稱為“宣發”，當細胞膜通過載體運送細胞所需要的物質以保證內液各種物質成分的穩定，則稱為“肅降”［8-9］。

2.2.4.2 中醫“肺”藏象子系統 從宏觀角度看，所有以分隔或/和交換功能為主要功能的器官組織，如肺、氣管、支氣管、血管、腎小球、皮膚（主皮毛），都為“肺”所主。這些器官組織的一個顯著特點是細胞是以細胞膜為最主要的細胞器，細胞膜面積巨大，而細胞內其他細胞器不發達。血管內皮的舒縮直接影響著血液的流暢與否，故中醫有“肺朝百脈”“氣為血帥”。腎小球是尿液從血中過濾的最開始之處，這也應是“為水之上源”另一個側面的意思［8-9］。

綜上所述，細胞之“肺”——細胞膜，是中醫“肺”藏象子系統之所以存在的微觀物質基礎。

2.2.5 細胞之“心”與中醫“心”藏象子系統“心”是中、西醫概念最接近的兩個臟器之一。關于這個“主血脈”的心臟，其細胞結構中最獨特的特點應當是離子通道。心功能正常與否，除了與心肌收縮力密切相關（已認為與脾氣的強弱相關），更重要的是與心臟節律密切相關。心臟節律的正常與否取決于構成心的傳導系統，尤其是竇房節細胞的各種離子通道功能的正常與否［8-9，14］。

離子通道在大腦的思維活動中也起著非常重要作用。除了神經遞質（上文提到的“肝”）外，各種離子通道（Na+、K+、Ca2+等）開閉所產生的細胞膜電位的改變和神經電信號傳導和互相作用，對大腦傳遞和整合各種信息起著主要作用［24］。所以，腦細胞的離子通道的功能正常與否，決定著人的精神狀態，這可能是“心主神志”的闡釋。此外，神經纖維中電信號的長距離傳送也依賴于離子通道［8-9，14］。

因此，美國一位從事腦科學研究的學者指出：“我們確實知道，嚴格地說，心肌細胞并非神經元。然而，它們之間在電信號傳遞調制的機制上有如此這多的相似之處，我們可以將心肌細胞當作名譽的神經元。”［25］

綜上所述，細胞之“心”——離子通道，是中醫“心”藏象子系統之所以存在的微觀物質基礎。

2.3 “三焦”宏觀和微觀實質 從單個細胞的微觀角度觀察：線粒體、染色體DNA、配體-受體-第二信號系統、細胞膜、離子通道5 個亞細胞結構，分別對應細胞的脾、腎、肝、肺、心五臟。而作為細胞內5 個亞細胞結構物質、能量和信息交流通道的細胞質，就是細胞之“三焦”。

從宏觀角度看，具有相同或相近的亞細胞結構分化的、同一類型的細胞，雖然散布在全身各處不同器官中，但它們卻作為一個整體對相同的體內外環境的應激作出相同的生理和病理反應，聯系這些從屬于同一個“藏象”子系統內的相同類型細胞的物質、能量和信息交流通道是組織和細胞間隙；分屬不同“藏象”5 種不同類型的細胞之間存在著生理和病理的“生、克、乘、侮”相互作用，依靠它們之間物質、能量和信息交流，其通道也是組織和細胞間隙。所以，組織和細胞間隙，就是宏觀藏象的三焦。

綜上所述，“三焦”形態學實質，微觀的細胞層次上看是細胞質，宏觀的機體層次上是組織和細胞間隙。