基于循證醫學指南的膝關節骨關節炎非手術診療方案思考

高宏偉，于東旭 ，韓繼成 ，鄧 偉 ，齊萬里*

（1.長春中醫藥大學附屬醫院，長春 130021；2.長春中醫藥大學，長春 130117）

骨關節炎是一種骨科常見的骨關節慢性疾病，以關節疼痛、僵硬和運動障礙為臨床特征，嚴重者可致殘。最新流行病學調查顯示全球約有2.5億人罹患骨關節炎。骨關節炎好發于大關節，以膝關節骨關節炎（KOA）發病率最高。針對膝關節骨關節炎高發病率的臨床實際情況。近年來，多個國際組織基于循證醫學證據頒布了多個KOA診療指南，為臨床實踐提供指導和參考。筆者查閱近年來各個國際組織發布的指南，對指南內容進行比對，并結合本院臨床實際情況，對膝骨關節炎中西醫非手術診療方案進行論述，以期能為臨床醫生開展膝關節骨關節炎診療活動提供參考。

1 膝關節骨關節炎的診斷

根據中華醫學會骨科學分會關節外科學組2018年頒布的《骨關節炎診療指南》[1]，膝關節骨關節炎的診斷標準如下：1）近1個月內反復的膝關節疼痛。2）X線片（站立位或負重位）示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關節邊緣骨贅形成。3）年齡≥50歲。4）晨僵時間≤30 min。5）活動時有骨摩擦音（感）。滿足診斷標準1+（2、3、4、5）條中的任意2條可診斷膝關節骨關節炎。該診斷標準目前在臨床工作中被廣泛使用，但德國科學醫學協會（AWMF）頒布的膝關節炎治療藥物指南[2]中，提出X線僅在軟骨出現嚴重病變時會出現變化，在骨關節炎早期無癥狀階段進行確診以及判斷骨關節炎的強度和進展仍是臨床需要關注的問題。目前在臨床上確實有較多的早期骨關節炎患者無法根據X線檢查結果給予明確診斷和分期，可能由此造成病情延誤，因此，在臨床上對于疑似膝關節骨關節炎患者，在膝關節正側位X線片檢查基礎上，盡量行膝關節MRI檢查，以期能夠獲得患者膝關節軟骨早期損傷證據，給予患者相應治療。

2 膝關節骨關節炎的基礎治療

膝關節骨關節炎以關節疼痛、功能受限等臨床表現為主，隨著臨床研究深入，目前多個國際指南均認為健康教育、減肥、適當功能鍛煉等基礎治療對于膝關節骨關節炎患者康復有著重要作用。在中華醫學會骨科學分會關節外科學組2018年頒布的《骨關節炎診療指南》和中國中醫藥研究促進會骨傷科分會發布的《膝骨關節炎中醫診療指南（2020年版）》[3]中，均把健康宣教做為強推薦治療方案，推薦等級為1B。在巴西發布的膝關節骨關節炎診療指南[4]中，物理治療師、骨科專家和風濕病領域專家均推薦患者攝入低熱量飲食，并控制體質量。而對于運動治療，美國骨科醫師協會在2013年發布的《膝關節骨關節炎循證醫學指南（第二版）》[5]中推薦患者進行力量訓練、低強度有氧運動、神經肌肉訓練等自我管理項目，推薦等級為強烈推薦。而在中華醫學會的指南中，推薦患者低強度有氧運動、關節周圍肌肉力量訓練、關節功能訓練等訓練，但鍛煉前提是患者需在醫師指導下進行，并根據個人實際情況進行個性化鍛煉，以防運動過度或不當造成患者病情加重。而在中國中醫藥研究促進會指南中，對于康復期、緩解期患者，推薦選擇太極拳、八段錦、五禽戲、易筋經等傳統運動方式，推薦級別分別為1B、2C、2C和2D。在臨床實際工作中，我們發現傳統功法鍛煉對于KOA患者癥狀緩解確實有一定的作用，但對于急性發作期患者，推薦佩戴膝關節可調節角度支具，并減少膝關節負重訓練，可適當行股四頭肌肌力訓練、股四頭肌等長收縮訓練等方式，當患者疼痛、腫脹等癥狀減輕后，指導患者行有氧運動、傳統功法訓練等鍛煉。

3 膝關節骨關節炎的口服藥物治療

對于癥狀性膝關節骨關節炎患者，藥物治療必不可少。目前國際上多個指南均對膝關節骨關節炎患者用藥進行了推薦，主要包括非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、鎮痛藥物、緩解OA癥狀的慢作用藥物（SYSADOAs）和關節腔注射藥物等。藥物種類繁多，作用機制不同，目前的指南推薦趨向是階梯化、個性化用藥治療。對于非甾體類抗炎藥，由于其長期服用可能出現胃腸道、心血管系統和腎臟損傷等不良反應。因此，歐洲骨質疏松和骨關節炎臨床經濟學會（ESCEO）發布的指南[6]中推薦首選局部使用非甾體類抗炎藥，在外用無效且患者無明顯口服藥物禁忌癥情況下再選擇口服非甾體類抗炎藥。在中華醫學會的指南中，對使用NSAIDs的風險評估進行了分級，同時建議使用非選擇性NSAIDs時可適當加用H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑或米索前列醇等胃黏膜保護劑。而對于鎮痛藥物，AAOS推薦使用曲馬多，推薦等級為強烈推薦，而目前公認有效的是阿片類藥物，由于藥物本身副作用較多及潛在的成癮性，多個國際指南對于鎮痛藥物的推薦級別均是謹慎應用。硫酸氨基葡萄糖、硫酸軟骨素屬于緩解OA癥狀的慢作用藥物，目前對于此類藥物臨床療效尚存在爭議，美國AAOS指南和英國衛生與臨床優化研究所（NICE）指南[7]不推薦對于癥狀性膝關節骨關節炎患者使用硫酸氨基葡萄糖和硫酸軟骨素，但ESCEO指南將該兩種藥物推薦為骨關節炎第一步的常規治療中，AWMF指南則推薦對于口服非甾體類抗炎藥有禁忌癥或有心血管、胃腸道風險增加的患者，可應用硫酸氨基葡萄糖和或硫酸軟骨素3個月，如無效則停用藥物治療。對于急性期患者，推薦患者口服塞來昔布、雙氯芬酸鈉、依托考昔等藥物治療，同時配合硫酸氨基葡萄糖或鹽酸氨基葡萄糖口服，在上述藥物無效時，可酌情口服氨酚曲馬多、氨酚羥考酮等藥物止痛治療。考慮到膝關節骨關節炎患者多數為老年患者，因此，推薦患者用藥周期為2周，如2周用藥無效，則考慮住院接受其他保守治療或手術治療。

4 膝關節骨關節炎的關節腔內注射治療

對于關節腔注射用藥，主要包括透明質酸鈉、糖皮質激素和富血小板血漿等。中華醫學會指南推薦對于早、中期OA患者效果更為明顯[8]，而AWMF指南推薦選擇性用藥，建議只有當非甾體類抗炎藥因副作用或禁忌癥無法應用時，或者當這些藥物效果不夠時，可進行關節內注射透明質酸治療，美國AAOS指南則不推薦使用透明質酸鈉關節腔注射，推薦等級為強烈推薦，因此可見透明質酸鈉關節腔注射療效尚存在爭議。關節內注射糖皮質激素能夠快速消除炎癥、緩解關節疼痛，但由于多次應用激素會對關節軟骨產生不良影響，因此中華醫學會指南建議使用糖皮質激素注射治療應注意注射次數，并保持注射間隔時間不應短于3～6個月[9]。AAOS指南對于關節腔內注射糖皮質激素的治療措施持中立態度，不推薦也不反對。富血小板血漿由于其富含多種生長因子，能夠改善局部炎癥反應，并可參與關節內組織修復及再生，是近年來廣泛應用于臨床的治療膝關節骨關節炎的新型治療方式，但由于缺乏長期療效隨訪結果，且其作用機制尚不明確，因此各指南對于富血小板血漿均未提出明確指導意見，臨床應用尚存在爭議。在我們的臨床工作中發現，玻璃酸鈉做為一種常規用藥，在配合膝關節鏡手術的同時，確實對于膝關節疼痛等癥狀緩解有良好的效果，但對于單純保守治療的患者，臨床療效不確定。推薦對于早中期KOA患者應用玻璃酸鈉治療，有助于延緩病情發展。對于富血小板血漿，經過一段時間應用，發現其確實可產生一定的臨床療效，但一定要保證療程，至少進行3次關節腔注射方可取得滿意效果。

5 膝關節骨關節炎的中醫藥治療

中醫藥療法做為最具特色的治療手段之一，目前已被多個指南納入，且逐漸被國際認可。中華醫學會指南推薦使用含人工虎骨粉、金鐵鎖等有效成分的口服或外用中成藥用于KOA的治療，推薦針對患者病情不同酌情使用推拿、針刺等傳統中醫治療。美國AAOS指南不建議也不反對對KOA患者實施推拿治療，對于針刺治療持反對態度，不推薦使用。而中國中醫藥研究促進會指南則推薦在KOA全程使用針刺治療，而在緩解期、康復期可選擇拔罐、手法推拿等治療，在發作期、緩解期可應用針刀治療。中華中醫藥學會風濕病分會在2021年發布的《骨關節炎病證結合診療指南》[10]中指出，骨關節炎的治療包括中藥口服及各種外用治療，如仙靈骨葆、骨龍膠囊等藥物口服、中藥熏洗、中藥泡洗、針灸等療法，均有文獻證實在骨關節炎診療過程中有良好的臨床意義，但臨床實際應用可根據患者不同中醫證型辨證施治。臨床實踐中，聯合應用各種傳統治療方法如針刺、中藥塌漬等，對于緩解膝關節疼痛、改善膝關節功能方面有很好的治療作用[11-12]，因此，推薦對于非手術治療的KOA患者，全程給予針刺、中藥塌漬等治療，可以取得良好的臨床療效。

6 討論

膝關節骨關節炎（KOA）是目前骨科領域研究熱點，其發病機制尚未完全明確。目前的臨床研究已明確軟骨損傷與KOA的發生發展有重要聯系，而軟骨改變是早期KOA的病理改變標志[13]。能夠早期識別KOA的發生，對于KOA的治療有重要意義。而目前的國際指南中，仍延續使用骨關節炎的X線分級做為KOA的診斷標準，對于膝關節早期軟骨損傷診斷缺乏敏感性。因此在歐洲風濕病協會聯盟（EULAR）發布的指南[14]中，推薦對于KOA患者的早期治療，無需影像學檢查，僅癥狀符合診斷標準即可進行治療。臨床中，建議將膝關節MRI檢查做為常規檢查項，以便對早期KOA進行篩查，同時根據患者癥狀表現，及早給予相應干預措施。對于藥物治療，根據患者病情進展，施行階梯化、中西醫結合治療。即根據患者疾病發展分期，給予相應藥物干預，同時給予患者中藥塌漬、針刺、推拿等中醫傳統療法干預治療。如連續2周治療效果不明顯，或病情有加重趨勢，則及時轉入手術治療，以便盡快解除患者病痛。

目前，對于膝骨關節炎（KOA）公認有效的治療手段主要集中于藥物治療，除手術治療外，非甾體類抗炎藥的應用是各級別指南推薦的治療方案。在我國各級學會頒布的臨床指南中，中醫藥治療膝骨關節炎被認為有良好的臨床療效，有充分證據表明，中醫藥療法單獨應用或聯合西藥應用對于膝骨關節炎有積極的治療作用。隨著研究的不斷深入，我國發布的各項臨床指南更傾向于中西醫結合治療膝骨關節炎，且根據疾病的不同分期采用階梯化治療，汲取中醫、西醫療法的優點，給予患者多維度臨床干預，能夠達到更為滿意的臨床預后效果。

綜上，各國際組織頒布的指南對于臨床醫生治療KOA有一定的指導意義，但在實際工作中，醫生應該根據患者病情，參考指南推薦的療法進行個性化治療。同時，可參考指南中納入的臨床研究方法，開展大樣本量、高水平的臨床研究，為KOA的治療提供詳實的臨床證據，更好的指導KOA的臨床治療。