腦卒中吞咽障礙中醫治療及康復技術研究現狀

馬莉妍，徐志華，姜 珊，魏春艷，楊依玲，肖 蒙*，任 姍

（1.吉林大學中日聯誼醫院，長春 130033；2.中國人民解放軍聯勤保障部隊第九六四醫院，長春 130062）

吞咽障礙作為腦卒中常見的并發癥之一，其發生率高達 48.1%～49.6%[1]，是腦卒中患者死亡和不良結局的獨立預測因素，與腦卒中患者的生存及康復密切相關[2]。吞咽障礙主要臨床表現為吞咽困難、咀嚼費力、飲水嗆咳等，影響腦卒中患者的正常進食與飲水，容易引起誤吸、嗆咳、吸入性肺炎、營養不良、電解質紊亂等并發癥，嚴重影響患者的預后與生活質量。近年來，中醫藥治療腦卒中患者吞咽障礙的優勢越來越受到醫學界的重視[3]。本研究從腦卒中吞咽障礙的病因病機及中醫治療和康復技術的應用等方面來分析腦卒中吞咽障礙患者治療的研究進展。

1 腦卒中吞咽障礙的病因病機

腦卒中后吞咽障礙，當屬于中醫學“中風”“喉痹”“喑痱”等病證。中醫古籍中有不少關于吞咽障礙的描述，《奇效良方》中記載：“喑痱之狀，舌喑不能語，足廢不為用”?！端貑枴っ}解篇》中記載：“內奪而厥，則為暗痱，此腎虛也。少陰不至者，厥也”[4]。《金匱要略》提出“經絡空虛，風邪乘虛人中” “邪人于臟，舌即難言，口吐誕”。有觀點認為[5]，中風多是在內傷積損的基礎上復因勞逸失度、情志不遂、飲酒飽食或外邪侵襲等觸發。石學敏院士[6]提出腦卒中吞咽障礙的病理機制為“竅閉神匿、神不導氣，關竅痹阻”。羅菁等[7]認為腦卒中后吞咽障礙的核心病機在于“竅閉神匿，神不導氣，咽竅不利”。目前國內學者[4]對腦卒中吞咽障礙的中醫癥候分型一直未見統一版本。急性期證型以肝陽暴亢證、陰虛風動證、痰熱腑實證為主，恢復期證型多以風痰阻絡證、氣虛血瘀證為主。

2 腦卒中吞咽障礙中醫治療及康復技術概況

國內針對腦卒中吞咽障礙患者的中醫治療與康復多以中藥湯劑、針藥結合、穴位按摩、穴位埋線、針刺療法等為主要治療方案，單獨采取一種治療方式對改善患者吞咽功能具有一定的效果，但未明顯改善患者預后。近年來，多種治療方法聯合治療被廣泛應用，其核心機理均以中醫理論為指導思想。

2.1 中藥湯劑

中藥湯劑是中醫常用的一種劑型，它因其制備簡單、吸收快，作用迅速，便于加減運用等優點被辯證應用于腦卒中吞咽障礙患者的治療與康復中。紀翠霞等[8]根據中風后吞咽障礙的病因病機，將中藥治療的治法歸納為補腎利咽法、化痰活血通竅法、益氣活血通絡法三種。朱文宗等[9]應用由地黃飲子和止痙散組成的地黃止痙湯治療中風后吞咽障礙取得了滿意療效?；钌嗬蕼灿欣谕萄世щy患者吞咽功能的恢復[10]。有學者推薦氣虛血瘀證吞咽障礙患者使用補陽還五湯加減[11]。張瑞等[12]用以啟咽湯為主方藥治療辨證為瘀血內阻證的腦卒中吞咽障礙患者，治療效果明顯。王朝霞[13]在給予腦卒中后吞咽障礙患者西醫常規治療的基礎上加益氣化痰開竅方，改善了患者的吞咽功能。

2.2 針藥結合

國內學者研究表明針藥結合方法在治療腦卒中吞咽障礙中可以明顯改善患者的吞咽功能、營養狀況，減少并發癥的發生。付菊花[14]在針刺治療的基礎上加用半夏厚樸湯辨證加減治療取得了較好的治療效果。范留芳[15]將半夏厚樸湯方劑聯合通督調神針刺治療腦卒中后吞咽困難患者效果顯著。還有學者應用滌痰湯加減聯合透刺吞咽針法、耳針、針電刺激等治療腦卒中后吞咽障礙治療效果確切，改善了患者的吞咽功能，提高了生活質量[16-18]。劉燕妮等[19]應用地黃飲子結合VitalStim神經肌肉電刺激治療儀治療腦卒中后吞咽障礙，明顯改善了吞咽障礙的臨床癥狀。

2.3 冰刺激聯合中藥、穴位治療

近年來，國內學者開展了冰刺激聯合治療方法對卒中后吞咽障礙的研究，表明冰刺激在治療卒中后吞咽障礙中有較大的優勢，與針刺、穴位按摩、電刺激等聯合應用效果更佳，且具有安全、易操作的特點[20]。張金生[21]研究認為“冰火療法，重建陰陽”，通過冷熱、療法的反復變化刺激，可促進陰精化陽、陽氣化陰氣，能夠加快神經可塑性和功能重建，有利于吞咽功能恢復。冰刺激的主要操作方法是讓患者口含冰塊或讓患者張口充分暴露會厭部后，用冰凍過的生理鹽水棉簽或自制冰棍以懸雍垂為中心進行局部冷刺激。王忠蘭等[22]選用五生飲液取汁冰棉棒進行冷刺激，同時熱敷甲狀軟骨至下頜下方的皮膚進行熱刺激，通過冷熱交替反復刺激，患者的吞咽功能障礙得到改善。劉建東等[23]使用牛蒡、青果、射干、冰片等中藥自制冰棒，采用通竅利咽法對患者進行冰刺激，改善了患者的吞咽功能。也有學者[24]使用黃連冰塊對卒中吞咽障礙患者進行冰刺激，取得了滿意效果。李媛等[25]將針刺和艾灸結合咽部冰刺激治療卒中后吞咽障礙患者，降低了吞咽困難的程度，改善了舌部肌肉運動。楊曉晏等[26]在使用低頻電刺激、吞咽肌功能鍛煉的基礎上加用穴位按摩及冰刺激治療卒中后吞咽障礙取得了較好效果。雖然國內諸多學者研究證明冰刺激治療腦卒中后吞咽障礙有顯著效果，但目前冰刺激治療缺乏標準的治療方法且操作技術也缺乏規范統一[20]。

2.4 針刺療法

針刺療法是針灸學治療方法之一，用于治療腦卒中吞咽障礙已有悠久的歷史，效果得到業內學者的一致肯定。《銅人腧穴針灸圖經》 中記載：“口噤，舌根急縮，下食難，取廉泉、翳風治喑不能言”。《醫學綱目》 中記載：“舌根急縮，廉泉三分，得氣即瀉”[27]。針刺治療相應穴位可活血化瘀祛痰，重新建立與吞咽有關的反射活動，協調吞咽肌的運動，改善患者吞咽功能。具體針刺療法包括：頭針、眼針、舌三針、咽針、項針、體針等。國內學者對針刺的頻率、深度、介入時間等開展了廣泛研究。周俊等[28]通過隨機對照試驗比較了低頻和高頻電針針刺風府對腦卒中后吞咽障礙的臨床療效，結果顯示在針刺相同穴位的前提下，低頻電針的治療效果要優于高頻電針。武平等[27]對急性期和恢復期的腦卒中后吞咽障礙患者開展了不同時期介入針刺和康復訓練的臨床研究，結果顯示針刺治療結合康復訓練的療效要優于單純的康復訓練，且急性期介入針刺和康復訓練要優于恢復期介入。高嘉營[29]研究表明，與常規針刺治療對比，通過深刺雙側風池、翳風聯合神經肌肉電刺激能改善腦卒中吐咽功能，治療效果更加顯著。王寅等[30]在運用廉泉治療吞咽障礙患者過程中發現不同針刺深度對吞咽障礙的治療效果存在差異，廉泉深刺聯合冰刺激能夠有效改善患者吞咽功能且遠期效果穩定。黃小麗等[31]在給予腦卒中吞咽障礙患者常規藥物治療的基礎上，應用“咽三針”點按聯合“金津、玉液”放血治療腦卒中后吞咽障礙，治療4周后，試驗組患者的蛙田飲水試驗評分及MMASA評分優于對照組，改善了患者的吞咽功能。常規使用的針灸療法與現代康復技術相結合是治療腦卒中吞咽障礙的趨勢。

2.5 穴位埋線

國內有部分學者使用穴位埋線來促進腦卒中吞咽障礙的功能恢復，減少了并發癥的發生率，但均缺少大樣本的臨床隨機研究。穴位埋線是毫針刺法與埋針方法的結合，是將消毒后的羊腸線埋植在相應穴位的皮下組織內，持續刺激埋線穴位，產生即時效應和持續效應，起到調理和激發臟腑功能，固本培元、調和氣血的作用。朱增輝等[32]對假性球麻痹吞咽障礙患者在肝俞、脾俞、腎俞、心俞、廉泉、風池等穴位進行埋線治療，改善了患者吞咽障礙的程度。劉詩丹等[33]在進行神經內科常規治療的基礎上，使用膠原川芎嗪緩釋劑在風池、大椎穴位埋藥線和康復療法相結合的方法進行腦卒中吞咽障礙患者的治療，顯著提高了臨床療效。鄭諒[34]創新取穴和治療手段，運用舌三針埋線辨證治療風痰阻絡型、氣虛血瘀型、肝腎虧虛型腦卒中吞咽障礙患者，提高了患者吞咽能力。

2.6 穴位按摩

穴位按摩是治療腦卒中吞咽障礙最常見一項中醫操作技術，根據經絡學說及氣血運行的原則，采用點、按、揉、撥、推、拿、叩、振等不同的按摩手法，在人體特定的穴位上進行刺激，以達到通經活絡、調節臟腑，祛邪扶正的目的[35]。對腦卒中吞咽障礙患者咽喉部穴位進行穴位按摩具有活血化瘀、除淤化濁的作用[36]。曾慧等[37]認為穴位按摩具有操作安全、簡單易學等優點，屬非侵入性操作，是恐針和怕痛患者首選治療方法。韋艷燕等[38]在吞咽障礙患者進餐前0.5 h給予吞咽訓練和廉泉、天突、承漿、頰車、完骨等穴位的按摩，研究發現，吞咽訓練聯合穴位按摩治療治療效果高于單純進行吞咽訓練的患者。黃萬會等[39]在社區腦卒中吞咽障礙患者進餐前，采用康復訓練聯合中醫辨證穴位按摩，包括廉泉、風池、金津、玉液等，研究發現，康復訓練聯合穴位按摩治療吞咽障礙的治愈率高于僅給予康復訓練的患者。臨床研究[40]表明，對腦卒中吞咽障礙患者進行康復訓練、Vitalstim電刺激等聯合穴位按摩，能夠有效的改善患者的吞咽功能，提高患者的生活質量。但國內學者對腦卒中吞咽障礙患者的研究中，穴位按摩的取穴、按摩手法、按摩時間、干預頻率、治療效果等存在一定的差異，而且尚缺乏統一的干預和評價標準[35]。

3 小結

中醫中藥對腦卒中后吞咽障礙的治療與康復取得了一定的進展，并且具有廣泛的應用前景。但目前在建立系統化、規范化的中醫治療及康復理論方面仍顯不足；尚未形成規范化的中醫治療方案來指導臨床治療；對于復發率、病死率、不良反應的研究較少，無統一的衡量標準；缺乏大樣本、多中心、隨機對照的臨床研究；對于患者的長期治療效果、長期隨訪等研究較少等。在今后的研究中，可以嚴格遵循循證醫學模式，不斷改進研究設計，適當增加橫向對比和縱向觀察，為腦卒中后吞咽障礙患者的臨床治療和康復提供科學、合理的參考。