后疫情時代法醫司法鑒定面臨問題及對策建議

丁春麗 孟 浩 房 強

山東政法學院，山東 濟南 250014

一、新冠肺炎疫情概述

自2019年12月以來，β-冠狀病毒新亞型—2019新型冠狀病毒（簡稱新冠病毒）感染流行，引發新冠肺炎，被世衛組織命名為COVID-19。本次新冠肺炎疫情席卷全球，范圍之廣，傳染性之強，較以往的SARS疫情更為強烈。目前我國整體上疫情得到了有效控制，但在局部地區仍然有零散爆發點。截止至2022年1月9日，全世界范圍已確診新冠肺炎病例超過3.04億，死亡人數超過540 萬［1］.

新冠肺炎對人民的生命健康造成了嚴重的威脅和影響。疫情初期，對于因新冠肺炎而死亡的病例，因無系統尸體解剖，故無法提供完整的新冠肺炎病理學資料，無法明確判定其發病機理、器官損害等問題。尸體解剖是一項不可忽視的重要科學手段，其對于傳染性疫情疾病的研究和診斷具有重要的指導意義，并且對于探究傳染性疫情疾病的病因、發病機制、臨床診療、科學研究、醫學教育等也必不可少。如今醫學科學與醫療技術現代化迅猛發展，且病理診斷是疾病確診的金標準，故絕不能忽視病理解剖。因此，由法醫病理學和相關臨床病理學等領域的專家，對新冠病毒感染致死病人的尸體進行系統的解剖非常有必要。

叢斌院士向中國工程院提交了關于對新冠病毒感染致死病人尸體解剖檢驗的建議，并隨后提交了新冠肺炎病死尸體病理解剖的工作方案［2］。2020年2月16日，劉良教授及其團隊在國家政策許可的條件下，在武漢金銀潭醫院完成首例和第2例COVID-19死亡尸體的系統解剖［3］。通過系統的尸體解剖促進完善病理學研究，才能更好地研究COVID-19的臨床病理轉歸及其發病機制，為進一步完善新冠肺炎感染者的治療方案提供參考。

二、后疫情時代法醫鑒定面臨問題及對策建議

（一）關于法醫病理學鑒定

21世紀以來，我國經歷了SARS以及新冠肺炎兩次大規模的冠狀病毒感染引起的呼吸系統傳染病。法醫和病理專業人員在研究傳染病發病機制中起到了至關重要的作用，尤其在本次新冠肺炎疫情中。新冠肺炎的潛伏期可達2周，甚至更久，傳染性比較強，而且存在無癥狀感染者或潛伏期患者的傳染現象。對于感染新冠病毒的死者，冷藏條件保存的，可能會使新冠病毒的存活時間延長。由于法醫學死亡原因鑒定的需要，法醫病理學鑒定人員工作中會接觸新冠病毒感染、無癥狀感染相關死者的尸體或組織器官的檢驗鑒定工作。同時，不僅僅是本次疫情問題，今后涉及其他傳染病法醫病理鑒定也應同時引起重視。法醫病理學鑒定人員工作實踐中，需要嚴格執行科學的防護工作，確保公共安全并有效控制疾病傳播。

人員相關問題。新冠病毒可以通過多種途徑傳播，比如氣溶膠、呼吸道飛沫或者接觸染有病毒的媒介，其他多種傳染病也有類似的傳播途徑。參與傳染病尸體檢驗鑒定的人員，解剖應在規定條件下進行。首先，要對尸解進行風險評估分析，比如對傳染病診斷、解剖的必要性、解剖方法的選擇等內容進行綜合評估。其次，解剖前的更衣、淋浴、防護用具的選擇和佩戴也至關重要。防護用具包括但不限于護目鏡、口罩、防護帽、防護面罩、防滲透防護服、外科手術手套等。防護用具的類型選擇、規格要求等需要與傳染病的等級類型相適應，絕不能低于相關文件規定的最低要求。防護用具的穿戴和脫卸要嚴格按照清潔污染情況，按照一定的順序執行。最后，建議參與鑒定人員需具備豐富的解剖工作經驗，并具有副高級以上職稱。總之，鑒定人員應至少具有安全意識、健全的尸體解剖技術操作規程，以及職業暴露的應急預案。

儀器設備問題。解剖器械應便于消毒和清潔，容易拆洗，使用后的解剖器械要及時對其進行消毒滅菌，然后密封保存。解剖臺應便于清洗消毒。組織病理取材應在設有生物安全柜等專用抽氣設備的取材臺上進行操作。

尸體器官問題。大體器官，要按中華人民共和國衛生部令第45號，進行分類包裝和運輸。把大體器官放入防漏防水的內層容器，外層包裝防止壓壞變形使用硬質包裝。運輸鏈的全程需要專人監控，做到人不離物，物不離人，中間做好交接工作并且全程嚴禁打開。

鑒定標準問題。目前關于傳染病尸體法醫病理解剖的相關規定還不完善，大部分都是借用其他部門的相關文件執行。比如傳染病病人或疑似傳染病病人尸體解剖查驗規定、新型冠狀病毒感染的肺炎患者遺體處置工作指引（試行）等等，而法醫病理學司法鑒定直接相關的標準目前只有（GA/T 830-2009）尸體解剖檢驗室建設規范、（GA/T 147-2019）法醫學尸體檢驗技術總則、（GA/T 148-2019）法醫病理學檢材的提取、固定、取材及保存規范。對于嚴重的傳染病，法醫尸體解剖以及病理實驗室的具體規定缺乏操作性，需要主管部門出臺具體的標準規定。

解剖環境問題。由于種種原因，目前我國大多數法醫病理鑒定機構解剖室條件簡陋，設備設施不完善。根據不同的傳染病等級類型，生物防護等級也應相對應。解剖室應與其他區域完全隔離，并具有符合規定的通風系統，防止傳染性病毒病菌釋放到外部環境。解剖室還需劃分為五個區域，即清潔區域、一級緩沖區域、半污染區域、二級緩沖區域、污染區域。另外，建議設置傳染病尸體專用運送通道。根據解剖需要，可以使清潔區域設置為正壓狀態，半污染區域設置為常壓狀態，污染區域設置為負壓狀態。把具有傳染性的氣溶膠控制在相應規定區域內，防止污染擴散。污染的空氣應經過濾器過濾后才能排出。凡是在解剖室使用過的解剖器械，以及排出的廢物及廢水，必須經過嚴格的消毒滅菌處理。洗手、洗眼、噴淋設施應俱全，排水系統應盡可能快速排出，同時避免回流。解剖結束后，應對解剖室、解剖臺進行消毒，可采用含氯消毒液、75%酒精溶液、過氧化氫消毒液擦拭，同時可采用紫外消毒燈消毒。

（二）關于法醫臨床相關鑒定

在新冠肺炎疫情防控期間以及延續期間，司法鑒定實踐中會受理關于人身損害等的傷殘及損傷程度評定案件。損傷及傷殘評定相關標準中，對于涉及肺功能的相關條款需要關注。鑒定管理方面。基于疫情防控的需要，業務主管部門或聯合其他部門應出臺特殊時期法醫臨床學鑒定流程相關文件，包括疫情防控期間以及復工后職業防護等問題，不僅僅是用于本次疫情，亦可以用于后期類似傳染病暴發時期的鑒定工作預案。在疫情嚴重爆發期間，人員管控可能導致已受理的案件無法正常鑒定，那么這里我們就需要根據國家相關法律法規來正確執行，避免不必要的糾紛，合理解決實際問題。鑒定過程方面。委托案件后可以使用網絡、電話等方式與傷者以及家屬進行溝通，充分了解與鑒定相關信息，避免直接接觸。鑒定材料可以使用郵寄，并對郵件進行消殺，目前人民法院已使用網上司法鑒定委托系統進行委托鑒定，網上辦公能夠更好地避免人員接觸。如案件必須當面交流，尤其是法醫臨床查體不可避免時，配備好防護物品，按照相應的傳染病等級進行防護，規劃操作流程，測量體溫、查驗健康碼以及核酸陰性檢測報告都可根據具體情況進行，并做好完善的登記，以便出現突發狀況時能夠快速準確地溯源。同時鑒定環境的消殺和口罩、手套等廢棄物的處理也應符合相關規定。鑒定標準方面。對于勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級和人體損傷致殘程度分級鑒定標準，關于肺功能傷殘評定的條款都有涉及。而人體損傷程度鑒定標準和人身保險傷殘評定兩個鑒定標準中，未見涉及肺功能條款。在司法鑒定實踐中，被鑒定人可能因無法理解容易引發糾紛，所以標準制定部門可以隨著標準使用情況進行合理修訂。

在疫情暴發以及延續期間，另一個重要問題就是引發的醫療損害鑒定，也是我們需要重點關注的關鍵點。在這個疫情暴發的特殊時期，醫務工作者有著極大的感染風險，承擔著超負荷工作壓力。那么當判定醫療過錯時，在評判注意義務的問題上，應當充分分析各種影響因素，比如醫療風險增加、診治難度大、醫療資源不足，鑒定人員在評價醫方需要遵守的義務時，應謹慎判斷醫方存在過錯，避免過嚴教條主義，從而體現對醫方的尊重。

（三）關于法醫毒物學鑒定和法醫物證學鑒定

對于法醫物證和法醫毒物鑒定項目，在涉及人體的鑒定項目中，兩者有共同之處，就是以生物檢材為鑒定對象。對于檢材的發現、提取、包裝與送檢等環節要嚴格按照規范操作，及時并盡早提取檢材，加強監測生物檢材的污染情況。根據生物檢材后續的檢驗鑒定分析目的不同，比如有的檢材用于毒物分析鑒定，有的用于DNA個體識別分析，宜采用不同的消毒方法，避免誤判或者檢測目標物毀損滅失。

現場提取生物檢材時，如個體有新冠病毒感染可能，應將檢材采取相應的消毒方法消毒以后再提取。鑒定案件實踐中，現場可能有待發現和提取的，各種與案件有關的檢材，比如微量生物物證檢材，若消毒時使用Peracetic acid、含氯消毒液或紫外線長時間照射，均會導致DNA損傷或破壞，進而影響微量生物檢材DNA的檢出率［4-5］。若法醫毒物鑒定分析的目標物是上述消毒液成分，而現場提取之前恰巧又使用上述消毒液消毒，那么對鑒定結果勢必會造成影響，得出假陽性結果，或者導致待測目標物實際檢測濃度升高，實踐中務必要引起重視。法醫物證鑒定實驗室消毒普遍使用75%酒精溶液，可以消毒殺菌同時不破壞DNA。所以司法實踐中提取現場生物檢材，可綜合使用紫外線短時間照射與75%酒精溶液，來對現場環境進行消毒。另外，在提取現場生物檢材后，在檢材的包裝袋外面，最好加裝一次性密封包裝，建議在外部包裝上噴灑75%酒精溶液消毒。且需要在檢材包裝袋上的標簽中特別注明。

目前，國內大多數法醫物證鑒定實驗室和法醫毒物鑒定實驗室，因各種原因無法達到國家規定的相應生物安全等級。實驗室在受理案件時應詢問具體情況，包括傳染病情況、提取的檢材的消毒情況等，以做好受理案件和案件檢驗時的防護工作，以及調整和甄別檢驗方法，后期合理解釋檢測結果與鑒定意見。中間產物、廢棄物以及留存檢材應安全妥善保存，若確定無須長期保存的需要進行無害化處理。檢驗檢測完成后，應對實驗室的器械與環境進行徹底的消毒滅菌。現行的相關標準如GAT 1162-2014法醫生物檢材的提取、保存及送檢規范，對于涉及傳染病死者的案件生物檢材，相關規定不全面且內容很少。針對傳染病死者的生物檢材，現有標準缺乏具體操作性和針對性，不能有效實施，希望標準制定部門能夠及時地完善補充，更好地有利于后期鑒定實踐。

三、展望

新冠肺炎等傳染病疫情，對社會各個領域的影響是嚴重且多方面的。法醫學是解決社會紛爭和矛盾的證據類科學，在傳染病疫情領域法醫科學技術發揮了不可替代的作用。法醫學專業技術人員在工作實踐中，面臨傳染病感染的高度危險。面對類似本次新冠肺炎病毒的疫情，法醫鑒定機構和鑒定人，應當高度重視傳染病暴露風險，并采取必要的防范應對措施。面對疫情法醫鑒定人員，要迎難而上，積極主動地打好新冠肺炎疫情防控戰。鑒定人員要有效規范地做好疫情防控期間的尸體檢驗鑒定、活體檢驗鑒定，及生物檢材的檢驗鑒定工作。希望各法醫鑒定機構和鑒定人在加強傳染病暴露風險有關的鑒定理論和實務工作方面開展深入研究。面對新冠肺炎疫情的突然來襲，法醫鑒定人員在工作中也面臨一些困境，即往日常檢案實踐中，極少涉及傳染病尸體。國內多數法醫病理鑒定機構在解剖室建設中，極少數能滿足甲類傳染病尸檢，司法鑒定CMA資質認定或CNAS認可過程中，對傳染病尸檢的相應實操細則缺失。但愿此次新冠肺炎疫情，能敲響警鐘，希望相關部門能重視起來，補充完善相關標準或規范。希望鑒定機構加大投入，加強實驗室的功能分區和儀器設備等硬件建設，做好法醫鑒定人員的健康防護。